乳腺炎是女性常见的疾病,根据其发生的时期及病因不同,可大致分为哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎两种类型。哺乳期乳腺炎是产后哺乳期妇女的常见疾病,为发生于哺乳期妇女乳腺组织的炎症,多伴有细菌感染,可发生于乳房局部或全乳房,一般常见症状为乳房发病部位疼痛,伴或不伴有乳房红肿、肿块,同时可有体温升高、寒战、全身不适等全身感染症状。据既往文献报道,哺乳期乳腺炎的发病率高达20%。通常认为,哺乳期乳腺炎的发生与细菌感染有关,主要包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和链球菌等感染性致病菌。抗生素是治疗哺乳期乳腺炎的主要手段,然而近年来,随着抗生素的普遍应用,哺乳期乳腺炎的致病菌谱和病原菌的药敏情况也在不断发生变化。掌握哺乳期乳腺炎的致病菌种类及抗生素敏感情况,对于临床上合理选择抗菌药物有着不可替代的重要指导意义。在患哺乳期乳腺炎的女性中,约3%的病例会进展至哺乳期乳腺脓肿。哺乳期乳腺脓肿会导致病程延长,给患者带来巨大痛苦,严重影响患者的生活质量。另一方面,部分患者在患病后因为不能坚持而停止哺乳,这也称为母乳喂养率降低的重要原因之一。哺乳期乳腺脓肿的治疗原则是及时引流出脓液,既往最常用的方法是脓肿切开引流术,但该方法存在手术创伤大,切口疼痛、愈合时间长,容易影响乳腺美观等明显缺点,近年来正逐步被超声引导下穿刺置管冲洗术等新方法所取代。近年来,非哺乳期乳腺炎的发病率逐年上升,在全国许多地区都出现了大量的病例报道。从世界范围来看,中国、伊朗、土耳其等亚洲国家是非哺乳期乳腺炎的高发地区,全球大部分的非哺乳期乳腺炎病例报道均集中于此。根据病理特征的不同,非哺乳期乳腺炎又可分为浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)和肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)两种类型,其中,肉芽肿性小叶性乳腺炎是临床上较为常见的类型。肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床表现多样,影像学表现缺乏典型特征,给临床诊断带来了困难,且易发生误诊。同时,其病程较长,极易复发,晚期往往病变范围较大,给患者造成巨大痛苦,严重影响患者们的生活质量。目前,肉芽肿性小叶性乳腺炎的治疗方式主要包括手术治疗和保守药物治疗两种,然而这两种方式均存在较大问题。手术治疗见效快、复发率低,但其需要完整切除病灶,肉芽肿性小叶性乳腺炎通常起病后进展迅速,病变范围往往较大,完整切除病灶的手术治疗会造成较大的手术创伤,并对患者的乳腺美观造成严重影响。保守药物治疗无需手术,创伤较小,但又存在治疗时间长、复发率高等问题。因此,探求一种新的效果好、创伤小的治疗方案成为各国学者和临床医生亟待解决的问题。肉芽肿性小叶性乳腺炎缺乏最佳治疗方案的一个主要原因是其具体病因与发病机制目前尚不明确。可能的病因包括自身免疫、细菌感染、创伤、体内激素水平失衡、口服避孕药物、种族差异等。其中,细菌感染,尤其是克氏棒状杆菌(Corynebacterium kroppenstedtii,Ck)感染,是目前许多专家和临床医生广泛怀疑的病因。克氏棒状杆菌是一种亲脂性细菌,在缺乏脂质补充的传统培养基上生长缓慢甚至不生长,有研究表明,在培养基中加入脂质可以提高克氏棒状杆菌的培养成功率。此外,随着生物技术的飞速发展,基于细菌基因组序列的分子鉴定逐渐受到广泛关注。16S r DNA是细菌的系统分类研究中最有用和最常用的分子钟,其种类少,含量大(约占细菌DNA含量的80%),分子大小适中,存在于所有的生物中,其进化具有良好的时钟性质,在结构和功能上具有高度的保守性。16S r DNA序列中包含9个可变区和10个恒定区,保守序列区域反映了生物物种间的亲缘关系,而高变异序列区域则能体现物种间的差异。对16S r DNA进行测序,将结果在NCBI网站进行BLAST比对,即可获知与该序列同源性较高的已知序列,为菌种的分类提供依据。纳米孔测序技术(Oxford Nanopore Technologies,ONT)又称第四代测序技术,是最近几年兴起的新一代测序技术,具有测序读长长,测序速度快,数据准确率高等优点。利用纳米孔测序技术针对细菌16S r DNA序列进行测序,可以快速、准确地鉴定样本中的病原菌。综上,为了探索哺乳期乳腺脓肿与肉芽肿性小叶性乳腺炎的最佳治疗方案,并用新的菌种鉴定方法探索肉芽肿性小叶性乳腺炎的病因,本课题从以下三个部分展开研究:第一部分超声引导下穿刺置管冲洗术治疗哺乳期乳腺脓肿背景:哺乳期乳腺炎是产后哺乳期妇女的常见疾病。当乳腺炎形成脓肿时,其治疗原则是及时引流出脓液,既往最常用的方法是脓肿切开引流术,但该方法存在手术创伤大,切口疼痛、愈合时间长,容易影响乳腺美观等明显缺点,近年来正逐步被超声引导下穿刺置管冲洗术等新方法所取代。为了评价超声引导下穿刺置管冲洗术对于哺乳期乳腺脓肿的治疗效果,并初步了解本地区哺乳期乳腺炎的致病菌种类,本课题组特开展以下研究。方法:收集本院2017年1月1日至2017年12月31日间诊治的哺乳期乳腺脓肿患者,所有患者均在我院接受超声引导下穿刺置管冲洗术治疗,统计并分析患者的年龄、住院时间、孕产情况、有无乳头破损、白细胞计数(white blood cell,WBC)、脓液培养结果等信息。在患者入院后行超声引导下穿刺置管冲洗术治疗前,指导患者进行疼痛程度视觉模拟评分P1和乳腺美观自我评分B1;在患者行超声引导下穿刺置管冲洗术后第3天,再次指导患者进行疼痛程度视觉模拟评分P2;在患者完成治疗后出院前,再次指导患者进行乳腺美观自我评分B2,以上评分均由同一位专门护士指导患者进行。在患者出院后,每周进行一次电话随访,至一个月后,改为每月进行一次电话随访,共随访至术后六个月,记录患者的复发情况。结果:共纳入本院2017年1月1日至2017年12月31日间诊治的哺乳期乳腺脓肿患者21例,均在我院接受超声引导下穿刺置管冲洗术治疗。所有患者住院时间范围为3～10天,平均住院时间5.95±1.99天,中位住院时间7天。在6个月的随访期内,所有患者均未出现复发,复发率0%。对术中抽吸得到的脓液进行细菌培养,除1例样本无细菌生长外,共检出病原菌20株,检出率95.24%,其中耐青霉素金黄色葡萄球菌12株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3株,凝固酶阴性葡萄球菌4株,α-溶血链球菌1株。患者治疗后疼痛程度评分低于治疗前,差异具有统计学意义。患者治疗前后的乳腺美观自我评分无显著统计学差异。结论:耐药金黄色葡萄球菌已成为本地区哺乳期乳腺炎和哺乳期乳腺脓肿的重要致病菌,并应警惕耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的传播。超声引导下穿刺置管冲洗术治疗哺乳期乳腺脓肿能够在保证高治愈率、低复发率的情况下,缩短治愈时间,快速有效缓解患者疼痛,且对患者乳腺美观效果影响较小。第二部分肉芽肿性小叶性乳腺炎的微创综合治疗背景:肉芽肿性小叶性乳腺炎是非哺乳期乳腺炎的一种,病因不明。目前,对于肉芽肿性小叶性乳腺炎的最佳治疗方案尚未达成共识。本研究的目的是描述一种针对肉芽肿性小叶性乳腺炎的微创综合治疗方案,并比较其与目前现有方法的效果差异,特别是在疾病复发率与美观效果方面。方法:本研究回顾性分析了我院2017年1月1日至2017年12月31日间收治的69例接受微创综合治疗的肉芽肿性小叶性乳腺炎患者。统计并分析患者的年龄、临床表现、影像学特征、组织病理学表现、乳腺炎病史、治疗过程、手术方法、复发情况和美观效果评分等资料。结果:所有患者均为女性,平均年龄32岁(17～55岁)。典型的临床表现为乳腺肿块或脓肿,伴或不伴表面皮肤炎症。所有患者均接受微创综合治疗。住院时间范围为2～34天,中位住院时间为6天。完全康复时间最短为2天,最长为365天,中位完全康复时间为30天。中位随访时间391天(162～690天),共有7例患者(10.14%)出现复发。平均美观效果评分为2.62±0.57分,主要与过去的治疗过程有关,尤其与既往手术史有关。结论:微创综合治疗是治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的一种新的有效方法,它可以在保证治疗效果的同时保持乳腺的美观。第三部分肉芽肿性小叶性乳腺炎的细菌学研究背景:肉芽肿性小叶性乳腺炎的具体病因与发病机制目前尚不明确,可能的病因包括自身免疫、细菌感染、创伤、体内激素水平失衡、口服避孕药物、种族差异等。其中,细菌感染,尤其是克氏棒状杆菌感染,是目前许多专家和临床医生广泛怀疑的病因。克氏棒状杆菌是一种亲脂性细菌,在缺乏脂质补充的传统培养基上生长缓慢甚至不生长,研究表明,在培养基中加入脂质可以提高克氏棒状杆菌的培养成功率。纳米孔测序技术又称第四代测序技术,是最近几年兴起的新一代测序技术,具有测序读长长,测序速度快,数据准确率高等优点。利用纳米孔测序技术针对细菌16S r DNA序列进行测序,可以快速、准确地鉴定样本中的病原菌。方法:纳入我院2018年9月至2019年6月间收治的23例肉芽肿性小叶性乳腺炎患者为研究对象,纳入我院同期收治的3例急性哺乳期乳腺炎脓肿形成患者为对照组,采集所有病例的脓液或组织样本,分别使用新型培养基进行细菌培养和纳米孔基因测序技术检测细菌16S r DNA序列并鉴定菌种。结果:23例肉芽肿性小叶性乳腺炎患者的样本经细菌培养,共检出2例克氏棒状杆菌和1例脓肿分枝杆菌。采用纳米孔基因测序技术测定样本中细菌16S r DNA序列并鉴定菌种,在23例肉芽肿性小叶性乳腺炎患者的样本中,共检出混合细菌感染5例(21.74%),克氏棒状杆菌4例(17.39%),金黄色葡萄球菌1例(4.35%),硬脂酸棒状杆菌1例(4.35%),潘多拉菌属1例(4.35%),大肠埃希菌1例(4.35%),另检出真菌1例(4.35%),为热带念珠菌。在5例混合细菌感染的病例中,有4例包含有克氏棒状杆菌,其他细菌包括稀有无色杆菌、耐金属贪铜菌、龟-脓肿分枝杆菌复合群、产黑色普雷沃菌、约氏不动杆菌、乳酪短杆菌、表皮葡萄球菌和短双歧杆菌。3例急性哺乳期乳腺炎脓肿形成患者的脓液样本经细菌培养,均检测得到金黄色葡萄球菌。采用纳米孔基因测序技术测定样本中细菌16S r DNA序列并鉴定菌种,3例样本也均检测得到金黄色葡萄球菌,未检出其他菌种或真菌。结论:利用纳米孔测序技术针对细菌16S r DNA序列进行基因测序,可以快速、准确地鉴定样本中病原菌的种类,无需依赖细菌培养即可进行菌种鉴定,对于混合性感染的鉴定有着独特优势。棒状杆菌属尤其是克氏棒状杆菌与肉芽肿性小叶性乳腺炎密切相关。混合性感染可能是肉芽肿性小叶性乳腺炎的重要病因。