研究背景准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)是准分子激光角膜屈光手术领域中开展最多的一种主流手术方法,愈来愈多的近视眼病人选择和接受了这种手术。随着时间的推移,这些病人将会因并发性或老年性白内障而需要行白内障手术。目前对近视眼LASIK术后白内障病人,白内障摘除联合人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入在手术技术方面是很成熟的,但常出现测算其拟植入人工晶状体的屈光度偏低的误差,病人术后出现远视而达不到其预期疗效。测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体屈光度出现误差的原因主要包括四个方面：1.近视眼LASIK术后由标准的角膜曲率测量设备测出的角膜曲率值不准确。传统测算角膜曲率的方法大多是基于Gullstrand’s模型眼,而LASIK手术改变了角膜的正常解剖结构,角膜前后表面曲率的比值也发生改变,不再是模型眼的7.7/6.8,这就使得角膜曲率值的测量超出其适应范围,应用标准的角膜屈光指数(1.3375),通过公式K=1.3375-1/r也不能准确计算角膜前表面曲率,因而近视眼LASIK术后由标准的角膜曲率测量设备(如角膜曲率计、角膜地形图仪)测出的角膜曲率值不准确,相对于真实的角膜曲率值,测量值偏高,导致计算植入的人工晶状体屈光度偏低,病人术后出现远视。2.第三代或四代人工晶状体屈光度理论计算公式在测算LASIK术后植入人工晶状体屈光度时,对人工晶状体有效位置(effective lens position, ELP)预测不精确。人工晶状体有效位置(ELP)是指白内障术后从角膜前表面到人工晶状体平面的距离。第三代双变量公式(如HolladayⅠ公式)利用眼轴值和角膜曲率值来预测ELP,较平坦的角膜代表较浅的前房深度,认为LASIK术后角膜变得比以前更平,前房更浅,即认为人工晶状体有效位置前移,LASIK术后角膜变平坦而人工晶状体有效位置没有改变,这样再应用人工晶状体屈光度计算公式进行计算就会得出较小值,给病人植入按此测算的人工晶状体将会产生远视。1mm人工晶状体有效位置的误差可以产生约1.5D-2D的屈光变化。3.近视眼LASIK术后白内障时眼轴测量不准确。LASIK手术时切削去大约100-200pm厚的角膜中央区部分组织,不仅角膜前后表面曲率的比值发生改变,眼轴也会缩短。目前应用较多的是接触式A型超声测量眼轴的方法,即使是测量经验丰富的眼科专业人员也难以避免对角膜表面的压陷,平均引起0.14-0.28mm的眼轴值测量误差,尤其LASIK术前为高度近视眼的病人常常存在后巩膜葡萄肿,眼球后极部失去正常平滑规则的结构,测量难度较大,测量的结果常是角膜顶点和后巩膜葡萄肿顶点之间的距离,得到所谓的解剖眼轴,而且此测量值会波动很大,很难得到计算人工晶状体屈光度时所需要的光学眼轴,即角膜顶点到黄斑中心凹的距离。4.测量近视眼LASIK术后角膜曲率时采用的角膜屈光指数不准确。测量角膜曲率的仪器均大多是基于Gullstrand模型眼的原理,采用固定的角膜屈光指数1.3375,再通过公式K=1,3375-1/r.计算获得。由于近视眼LASIK手术切削掉中央区部分角膜组织,角膜的前表面变平坦,角膜前后面曲率的比值发生改变,不再是模型眼的7.7/6.8,应用标准的角膜屈光指数(1.3375)不能准确计算角膜前表面曲率。如何更加准确的测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体的屈光度是目前眼科白内障屈光手术领域中的研究热点和难点,许多国内外学者的研究也致力于此,提出了很多用于提高测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体屈光度准确性的方法,这些方法主要分为两大类：(一)在测算时需要角膜屈光手术前数据资料的方法,包括临床病史法(clinical history method)、双K值法(Double-K method)、Shammas屈光推导方法(Shammas’refractive-derived method)、Hamed方法、Feiz-Mannis法及其使用计算图表的方法、Latkany’s回归公式方法、角膜旁路途径(bypassing cornea power)、Masket调整方法、AS生物测量方法(AS biometry technique)及其它。(二)在测算时不需要角膜屈光手术前数据资料的方法,包括硬性角膜接触镜法、Maloney/Wang方法、Shammas临床病史推导(Shammas’clinically-derived method)方法、Mackool方法、Oculus Pentacam直接测量方法、专用于近视眼LASIK/PRK/LASEK术后人工晶状体屈光度计算的Haigis-L公式及其它方法,最新报道的还有Cheng方法、Geggel方法等。准确测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体的屈光度是白内障屈光手术医生面临的重要挑战,导致此类病人在人工晶状体植入术后经常出现远视,即测算的人工晶状体屈光度偏低,最重要的原因就是LASIK屈光手术后由标准的角膜曲率测量设备不能准确测出其真实的角膜曲率值,上述两大类方法中的就有很多研究关注如何获取更为准确的LASIK术后角膜曲率值,但其中大多都是对角膜屈光手术后白内障病人行人工晶状体植入术后的回顾性研究,而且绝大部分研究中包含的样本数目偏少,所总结出来的方法没有得到足量的临床有效验证,导致出现对同一病例根据不同方法计算需要植入人工晶状体屈光度时会差别很大,临床屈光手术医生在选择最佳植入的人工晶状体屈光度时也会面临困惑,同时也可能会因此给病人带来一定程度的损失和负担。LASIK屈光手术在国内开展至今大约已经有二十年的时间,未来十年或二十年之后将是近视眼LASIK术后病人患白内障的高峰期,这些病人的LASIK术前数据资料很大可能是难以获得,眼科白内障屈光手术医生在临床上遇到近视眼LASIK术后病人需要接受白内障摘除联合人工晶状体植入时,因在计算其需要植入人工晶状体的屈光度时需要该病人详细的LASIK术前数据资料,但又无法获得该病人有关LASIK术前数据资料,在这种情况下,测算时需要角膜屈光手术前数据资料的方法也就成为该类方法的弊端,而导致无法将其应用于近视眼LASIK术后植入人工晶状体屈光度计算,此时测算时不需要角膜屈光手术前数据资料的方法就显示出其临床实用价值。很多学者也都提出今后有关测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体屈光度的研究重点要集中到测算时不需要角膜屈光手术前数据资料的方法上。国内研究人员若能在总结上述国外临床资料和经验的基础上,根据国人的眼球特点和临床实际情况,总结制定出适合计算国人角膜屈光手术后植入人工晶状体屈光度的计算方法,这将对该类病人在白内障术后获得高视觉质量具有重要意义。本研究拟通过前瞻性的应用理论研究,建立矫正近视眼LASIK术后角膜曲率的回归公式并对其进行效能检验,探讨在测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体屈光度时不需要其LASIK术前数据资料的方法,以期对近视眼LASIK术后病人因白内障需要测算其植入人工晶状体的屈光度而又缺失LASIK术前数据时会有临床实用价值。研究目的1.建立矫正近视眼LASIK术后角膜曲率的回归公式,探讨在测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体屈光度时不需要其LASIK术前数据资料的方法；2.将建立的回归公式应用于另外一组近视眼LASIK术后病例的人工晶状体屈光度计算中以检验其效能。研究方法本研究分为两部分。在研究的第一部分中,选取2009年9月～2010年2月在我院就诊并拟行LASIK手术的近视散光病人97例(193眼),术前等效球镜值(spherical equivalent, SE)为-1.25--10.75D(-5.17±2.02D)。在研究的第二部分中,选取2010年5月～2010年10月在我院就诊并拟行LASIK手术的近视散光病人67例(132眼),术前等效球镜值为-1.5～-11.00D(-5.43±1.94D)。术前眼部详细检查以除外其它眼疾,LASIK手术前后均进行屈光检查,检影验光+主觉验光,以确定术眼的屈光度。以上所有病例的最佳矫正视力≥1.0。术后随访时间≥3个月,术后视力≥1.0,屈光状态稳定。两部分研究中的所有病例在LASIK术前及术后3个月后分别接受IOLMaster眼部生物测量仪检查,选择有晶体眼测量模式,测量内容包括眼轴(axis length)、角膜曲率(K1、K2)及平均角膜曲率(SD值)、前房深度(ACD)。IOLMaster测量角膜曲率用的屈光指数为1.3375。常规LASIK手术,采用MoriaⅡ自动微型角膜板层刀制作角膜瓣,应用Wavelight准分子激光治疗机切削角膜基质,手术按常规操作。术后0.5%可乐必妥滴眼液和0.1%氟美瞳滴眼液滴眼。在研究期间,所有病例无其它异常手术并发症出现。对研究的第一部分病例,采用被认为是计算角膜屈光手术后实际角膜曲率值金标准的临床病史法(clinical history method)计算其LASIK术后实际角膜曲率值(Kchm),建立Kchm对LASIK术后由IOLmaster直接测量所得平均角膜曲率(post-Km)的回归公式。在研究的第二部分中,采用以上IOLMaster的测量数值,引入“等值人工晶状体屈光度”的概念,在LASIK术后3个月后,应用在研究的第一部分中建立的回归公式矫正其术后角膜曲率值,输入SRK-T、Haigis、 Holladay I、Hoffer-Q四种人工晶状体屈光度计算公式,并另外应用IOLmaster设备自带的Haigis-L公式,Haigis-L公式专用于计算近视眼角膜屈光手术后植入人工晶状体的屈光度而且不需要LASIK术前数据,比较分析上述五种公式计算所得的术后人工晶状体屈光度与术前“等值人工晶状体屈光度”之间的差别,以检验该回归公式应用于LASIK术后人工晶状体屈光度计算时其效能如何。为比较对不同参数人工晶状体的屈光度计算结果是否存在差异,人工晶状体类型选择目前临床上较为常用的Alcon SA60AT、Alcon SN60WF、AMO Tecnis Z9000。研究结果1.矫正近视眼LASIK术后角膜曲率的回归公式建立在研究的第一部分中,通过对Kchm和post-Km做Pearson相关分析显示Kchm和post-Km呈显著正相关(r=0.957),Kchm对post-Km的回归分析结果：Kchm=1.033×post-Km—2.192,统计分析结果显示模型拟合效果极佳,可决系数R2=0.916,系数和模型都通过显著性检验(P<0.01)。2.回归公式应用于近视眼LASIK术后人工晶状体屈光度计算的效能检验在研究的第二部分中,对所选择的上述三种晶体类型,应用回归公式(Kchm=1.033×post-Km—2.192)矫正角膜曲率值,选用上述(SRK-T、Haigis. Holladay I、Hoffer-Q)四种人工晶状体屈光度计算公式,计算LASIK术后3个月后的人工晶状体屈光度。与其术前等值人工晶状体屈光度差值在±0.5D和±1.0D以内,应用Holladay I、SRK-T公式计算的准确性优于Haigis, Hoffer-Q公式；差值在±2.0D以内,应用Holladay I、SRK-T、Haigis公式计算的准确性相近,三者优于Hoffer-Q公式。在计算近视眼LASIK术后3个月后的人工晶状体屈光度时,与应用Haigis-L公式的计算结果比较,对选定的三种人工晶状体类型,与其术前等值人工晶状体屈光度差值在±0.5D和±1.0D以内,由回归公式矫正的角膜曲率值应用于Holladay I、SRK-T公式计算的准确性优于Haigis-L公式.在计算近视眼LASIK术后3个月后的人工晶状体屈光度时,比较由IOLmaster设备自带的Haigis-L公式和在Haigis公式中应用回归公式矫正的角膜曲率值二者的计算结果,对选定的三种人工晶状体类型,二者的差值在±0.5D以内在87%以上,差值在±1.0D以内在95%以上。结论1.建立了矫正近视眼LASIK术后角膜曲率的回归公式,用于测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体屈光度时,不需要其LASIK术前数据资料,直接应用回归公式矫正术后测量的角膜曲率。2.回归公式应用于测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体的屈光度时,若要获得最接近病人术后实际需要的人工晶状体屈光度,首选由回归公式矫正的术后角膜曲率输入Holladay I和SRK-T公式计算所得的人工晶状体屈光度。3.回归公式应用于测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体的屈光度时,由回归公式矫正的角膜曲率值应用于Holladay I、SRK-T公式计算的准确性优于不需要术前数据的专用于计算近视眼角膜屈光手术后植入人工晶状体屈光度的Haigis-L公式。4.回归公式应用于测算近视眼LASIK术后植入人工晶状体的屈光度时,由回归公式矫正的角膜曲率值应用于Haigis公式计算与不需要术前数据的专用于计算近视眼角膜屈光手术后植入人工晶状体屈光度的Haigis-L公式,二者的计算效能相近。