随着社会经济的发展,个体生活方式的改变,糖尿病的发病率逐年升高,已成为威胁人民生命健康的重大公共卫生问题,如何进行有效的防治是目前临床面临的挑战。中医学对糖尿病具有悠久的认识历史,并且在古代各历史时期,随着中医学的发展,有关该疾病的认识也不断加深和丰富,留下了宝贵的诊治经验。系统发掘、整理古代文献中有关糖尿病诊治的内容,梳理其学术源流,对当代临床治疗具有一定的借鉴意义。消渴相关病证在很大程度上可代表古代对糖尿病的认识,故从“消渴”入手进行文献的检索和挖掘工作。在当代,自然环境的变化、社会环境的变迁、个体生活方式的改变、现代医学的发展,都使中医学有关“消渴”的认识产生了深刻的变化,体现了一定的时代特征。总结和继承当代医家有关糖尿病中医治疗的临床思想和治疗经验,有承前启后的重要意义。本研究分文献研究及临床研究两部分。在文献研究部分,对古代中医学文献中有关消渴的病名、病因、病机、临床表现、治法方药等方面的发展源流进行了大致的梳理；在临床研究部分,对导师魏军平教授临床采取病证结合诊疗手段治疗糖尿病的经验进行了总结。第一部分文献研究：基于中医古籍研究的“消渴”理论源流及内涵探讨目的全面搜集古代中医学文献中有关消渴的病名沿革、病因病机、临床表现、治法方药、针灸推拿疗法及预防调护等内容,通过对材料进行深入的研究,系统阐述古代各个时期对消渴相关病证诊疗的认识情况,并从整体上讨论消渴的学术发展源流。以期全面总结历代中医学家诊治消渴的学术理论和临床经验,为当代临床治疗糖尿病提供借鉴。方法通过传统文献整理研究法与现代文献检索技术相结合,检索先秦至清末的中医学文献中有关消渴的病名、病因、病机、临床表现、诊断方法、治法方药、针灸推拿疗法、预防调护及其他治法等内容。具体分为梳理古代文献脉络、文献检索、文献筛查、文献或医家学术思想提炼、学术源流的总结与探讨等几个步骤,并且运用EXCEL等软件,对治疗消渴的药物、腧穴等进行统计学分析。结果分为消渴的病名沿革及释义、消渴的辨证论治、消渴的治疗药物及消渴的针灸治疗等四大部分进行论述。每部分均以历史发展为主线,用断代史的方法,论述了各历史时期内消渴相关病证的认识发展情况。①消渴的病名沿革及释义：该部分论述了在不同时期内消渴相关病名的使用情况及其内涵。结果表明,在《内经》中,有关消渴病证,有“消瘅”、“消中”、“消渴”、“肺消”、“膈消”、“风消”、“消”等不同称谓；《伤寒杂病论》则仅保留“消渴”称谓,且仅指症状,不代表此类疾病；东晋《小品方》出现的“消利”“中消”“渴利”是首次依据症状对消渴作出的分类；隋代《诸病源候论》以“消渴”一词统领此类疾病,奠定了以“消渴”作为此类疾病病名的基础；宋代首次出现“三消”一词,且出现“消渴”“消中”“消肾”(或“肾消”)的分类方法；金元时期,刘完素首次提出“上消”“中消”的称谓,并提出以上焦、中焦、下焦三部病位对消渴作出分类的方法,奠定了此后以病位论消渴的基础；朱丹溪则首次提出了“上消”“中消”“下消”的“三消”分类法,为明清所沿用,并影响至今。“消渴”一词的含义,重点在“消”字,“消”在正常情况下指脾胃“消水谷”的机能,在病理状态下指该机能的异常亢进,由此产生口渴,称“消渴”。以“消”为本,以“渴”为标。②消渴的辨证论治：包含病因、病机、临床表现及治法方药等内容。从病因而言,自《内经》起即认识到先天五脏柔弱、后天饮食不洁、情志不调及外感等多种原因均可导致消渴的发生,其中特别强调了嗜食肥甘厚味在发病中的重要作用。东晋·陈延之《小品方》首次提出“少时服五石诸丸散”是导致消渴的重要原因,该观点为后世广泛继承。唐·孙思邈《千金要方》中除继承先前的病因思想外,还特别提出“积久饮酒”及“房室不节”在消渴发病中的重要作用。金·刘完素补充大病久病后也可发为消渴。其余有关消渴病因的论述,多不出以上几点,仅有侧重的不同。此外,《诸病源候论》中还从养生导引的角度提出长期睡卧张口也可能导致消渴。从病机而言,《内经》认为内热为消病的主要机理,奠定了此后以内热论述消渴病机的基础。《伤寒杂病论》有关消渴的病机则较为多样化,总结而言有胃热气盛、厥阴为病及肾气不足等。《小品方》则将消渴病证的病因分为虚寒及虚热两种：肾气虚冷、谷精下泄为消渴、消中的机理；服石日久、肾中虚热为消利的机理,且首次提出消渴为“宣疾”之说。隋唐时期有关消渴病机的论述,多继承以上观点。宋代以后,中医理论的创新使消渴病机理论在原有基础上有了新的发展,如《太平圣惠方》即对消渴合并烦躁、口干、饮水、腹胀等机理有了详细阐述。《三因极一病证方论》则提出精血津液消耗的机理。金元时期,随着中医理论的多元化,消渴病机理论也有所创新。刘完素以燥热为本论消渴,力主寒凉；张从正除继承刘完素思想外,还首次提出了消渴的病机传变规律,消渴不已,从部位传至脏器；朱丹溪除提出“上消”“中消”“下消”的分类法外,还分别将三个部位与肺、胃、肾联系在一起,奠定了后世以脏腑论消渴的基础。从临床表现而言,《内经》中已指出口渴、多尿、多食易饥、消瘦为消渴主症,与当代对糖尿病的认识十分相似。《伤寒杂病论》首次提出消渴可导致肺痿。《脉经》则记载了通过脉象诊断消渴及判断预后。《小品方》补充了消渴病“每发即小便至甜”的临床特征,并首次提出“痈疽”“强中”为其常见并发症。《中藏经》记载消渴不愈,“令人患水气”,认为消渴可并发水肿。金·刘完素提出“夫消渴者,多变聋、盲、疮、癣、痤、痱之类”,认识到消渴可并发耳聋、目盲、疮疡及多种皮肤病。明·戴思恭补充消渴可导致失明、手足偏废,并提出小便表面如油脂,预后不良,可能符合当代糖尿病肾病的某些表现。明·李梃《医学入门》提出“脚背发必兼消渴,轻者赤痛犹可活；重溃色黑名脱疽,甚重筋骨宁斩割”,首次指出消渴病可并发足部疾病,其描述类似当代糖尿病足的表现。从治法方药而言,《内经》提出“治之以兰,除陈气也”,治以以芳香化湿药物的思路。《伤寒杂病论》则针对不同的病机提出具体的方药,代表方有肾气丸、白虎加人参汤等,开创方剂治疗消渴之先河。《小品方》治疗消渴分寒热二途,或温肾化气,或滋养清润,此外还根据特有的“宣”“拥”理论,提出饮食起居调养原则。《诸病源候论》记载了养生导引法治疗消渴的内容。《千金要方》《千金翼方》记载多首治疗方剂,还专门论述了消渴的调养原则。《太平圣惠方》作为宋代最大的方书之一,集宋以前治疗消渴方药之大成,然而其用药总不离清热生津的思路。《三因极一病证方论》中,除清热养阴外,还注重补益精血,为其特色。刘完素以燥热为本论消渴,提出寒凉滋润的治疗原则。朱丹溪提出了消渴“养肺”“降火”“生血”三法,并对用药忌宜作了说明。明清以后,随着三消理论的深入人心,医家逐渐以三消分论消渴,如清·程钟龄在《医学心悟》中的总结：“治上消者,宜润其肺,兼清其胃；治中者,宜清其胃,兼滋其肾：治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,为这一阶段的代表性思想。③消渴病证的药物治疗该部分对历代本草学著作中明确记载治疗“消渴”的药物进行了统计。结果表明,从药物分类来看,植物类药物最多,其次为动物类、矿物类、服器类。从药物五味来看,甘味药最多,其次分别为苦、辛、咸、酸味药。从药性来看,平性药最多,其次分别为寒性、温性、凉性,热性最少。从药物毒性来看,绝大多数为无毒药。从药物功效来看,以养阴药和清热药为最多,其次分别为利水药、行气药、补气药及化湿药。③消渴病证的针灸治疗该部分对古代文献中有关消渴病证的针灸治疗方法进行了统计分析。从治疗手段来看,包括针法和灸法,宋以后有关灸法治疗的记载渐少；从治疗腧穴来看,从《针灸甲乙经》记载三里、意舍、承浆、腕骨、太冲、太溪、然谷等7个治疗“消渴”的腧穴开始,历代均有不同程度的补充,至明·杨继洲《针灸大成》达到成熟。消渴取穴的治疗机理,主要有生津止渴、补肾助阳、清热泻火等。第二部分魏军平教授病证结合治疗糖尿病的经验总结该部分对导师临床治疗糖尿病的思想及治疗经验进行了总结,分别从当代糖尿病的时代特征、糖尿病当代中医病名的规范化探讨、当代糖尿病病因探讨、病机特点及临床治疗经验等方面进行了总结。导师认为,当代中医学对糖尿病的认识,在继承古代消渴病证治疗思想的基础上,有其独有的时代特征；当代糖尿病的中医病名存在争议,为避免歧义和混乱,应进行一定的规范化,分清“消渴”与“消渴病”的区别,这有助于正确的认识与治疗疾病；当代糖尿病的病因,在古代病因的基础上,可能体现新的时代特征；当代糖尿病的病机,与古代以虚为主相比有所不同,体现了“由实转虚,虚实夹杂”的特点,病位则有上、中、下三焦之分。在治疗中,导师注重病证结合,首辨疾病,次辨证候,病症结合,优势互补,并且在治疗中应注意心身同治、食疗药膳调理等综合管理方式。