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研究背景肺血栓栓塞症(PTE)是内源性或外源性血栓栓子堵塞肺动脉所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PTE发病率、病死率和致残率高,是继恶性肿瘤、心肌梗死之后第三大死亡原因和妇女产后首位死亡原因,已成为国际性医疗保健问题。据文献报道,未治疗的肺栓塞死亡率高达30%,且其PTE漏误诊率极高,欧美国家高达70%,国内则约在90%左右。由于大部分患者得不到及时治疗,急性肺血栓栓塞后大多数患者在解剖、血流动力学方面不能完全恢复正常,另有少数患者发展为预后不良的慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。上述情况均伴有肺血管重构,即小的肌型肺动脉中膜增厚和／或非肌型动脉肌型化；其机制主要是在细胞因子作用下,血管平滑肌细胞(SMC)迁移至肺动脉内膜并增殖所致。低分子肝素(LMWH)和尿激酶(UK)均具有抗SMC增殖作用,目前关于LMWH和UK对急性PTE后肺动脉内膜增生作用机制的研究极少。目的1.观察急性肺栓塞后内皮素-1、基质金属蛋白酶-9的变化及不同表达,探讨它们对肺动脉内膜增生的影响机制,并研究其与PTE程度和抗凝溶栓治疗的相关性。2.观察LMWH和UK在急性肺血栓栓塞症后肺动脉新生内膜形成中的作用机制,并进行对比性研究。方法1.雄性SD大鼠124只,随机分为假手术组(Sham组)、肺栓塞组(PTE组)、尿激酶组组(UK组)和低分子肝素组(LMWH组)各30只。制作急性肺栓塞模型过程中死亡4只。鼠尾静脉取血,制备自体血栓；颈静脉插管注入自体血栓栓子制成急性PTE模型。Sham组注入等量生理盐水作对照。LMWH组于PTE模型制成后开始皮下注射LMWH(速碧林,0.01ml/Kg),Q12h,连续7天。UK组于模型制成后开始静脉滴注尿激酶(20000IU/Kg),继以LMWH(速碧林,0.01ml/Kg)皮下注射,Q12h,至7天。Sham组及PTE组皮下注射等量生理盐水,时间同LMWH组。每组分别于栓塞后2h、4h、6h、第1、4、7天各处死5只。2.右心导管法测定肺动脉平均压(mPAP),右心室压力(RVP)。3.右颈动脉插管取血分别进行血气分析、ET-1、MMP-9水平的测定。4.肺组织切片HE染色观察PTE后肺组织病理学特点及肺动脉内膜增生情况。5.采用免疫组织化学方法检测ET-1、MMP-9表达。6. Western blot方法检测肺组织MMP-9的表达。结果1.共94只大鼠注入栓子,术后1小时内死亡3只,术后2小时内死亡1只,2小时后无死亡。所有大鼠注入栓子后均出现呼吸急促、紫绀、心率加快。制成急性PTE模型共90只,成功率95.7%。2.栓塞后PTE、LMWH及UK组mPAP均明显升高。PTE组h2、h4、h6、d1、d4时间点mPAP均升高,与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)。LMWH组h2、h4、h6、d1时间点mPAP与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)；与PTE组比较d4时间点差异有统计学意义(p<0.05)。UK组mPAP h2、h4、h6与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)；与PTE组比较h6、d1、d4有统计学意义(p<0.05)；与LMWH组比较h6、d1差异有统计学意义(p<0.05)。3.栓塞后PTE、LMWH及UK组RVP均明显升高。PTE、LMWH组h2、h4、h6、d1时间点RVP均升高与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)。UK组RVP h2与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)；UK组与PTE组、LMWH组比较,h6、d1时间点RVP差异有统计学意义(p<0.05)。4.PTE组所有时间点Pa02均降低与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)。LMWH组h2、h4、h6、d1、d4PaO2降低与sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)；与PTE组比较d4、d,差异有统计学意义(p<0.05)。UK组PaO2h2、 h4、h6、d1与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)；与PTE组比较h6、d1、d4、d,差异有统计学意义(p<0.05)；与LMWH组比较h6、d1、d4差异有统计学意义(p<0.05)。四组各时间点PaC02比较差异均无统计学意义。5.栓塞后PTE、LMWH及UK组ET-1值均明显升高。PTE、LMWH组h2、h4、h6时间点ET-1值升高与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)。LMWH组在d4、d,ET-1值明显降低与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)。UK组h2、h4、h6ET-1值升高与Sham组比较差异有统计学意义(p<0.05)；与PTE组比较h4、h6、d,差异有统计学意义(p<0.05)；与LMWH组比较h4、h。差异有统计学意义(p<0.05)。6.栓塞后PTE、LMWH及UK组MMP-9值均明显升高。PTE组所有时间点MMP-9值与Sham组均有统计学意义(p<0.05)。LMWH、UK组h2、h4、h6、d1MMP-9值与Sham组比较差异均有统计学意义(p<0.05)。LMWH组与PTE组比较d4、d7MMP-9值差异有统计学意义(p<0.05)。UK组与PTE组比较d1、d4、d7MMP-9值差异有统计学意义(p<0.05)。7.免疫组化结果显示：ET-1主要由肺血管内皮细胞、平滑肌细胞、新生内膜中平滑肌细胞、肺泡和支气管上皮细胞等表达。PTE组ET-1呈强阳性表达,LMWH组和UK组均表达弱阳性。MMP-9主要由肺血管内皮细胞、平滑肌细胞、新生内膜中平滑肌细胞及浸润的单核-巨噬细胞表达。栓塞后PTE组MMP-9呈强阳性表达,LMWH组和UK组均呈弱阳性表达。8. Western blot结果显示：PTE、LMWH及UK组MMP-9蛋白表达较Sham组均增高。PTE组MMP-9蛋白表达量明显增高(p<0.05). LMWH和UK两组MMP-9蛋白表达量较PTE组降低,差异有统计学意义(p<0.05),但较Sham组仍高。结论1.经颈静脉注入自体血栓可制成理想的大鼠急性肺栓塞模型。2.大鼠急性PTE后第4天即出现肺动脉内膜增生；肺动脉壁炎性细胞浸润,中膜平滑肌细胞向内膜迁移、增生是急性PTE后肺动脉内膜增生的主要机制；ET-1、MMP-9在大鼠急性PTE后肺动脉内膜增生、肺血管重构过程中起着重要作用。3. LMWH和UK可以减轻大鼠急性PTE后肺动脉内膜增生；还可以降低ET-1、MMP-9血浆中的水平及其在肺动脉中的蛋白合成；UK与LMWH比较,可以更加迅速地缓解呼吸困难、纠正低氧血症、降低肺动脉压力、使栓塞的血管再通。4.急性PTE后肺动脉内膜增生情况比预想要严重的多,这必将影响患者的预后,因此进一步研究急性PTE将对减少CTEPH的发生有至关重要的意义。