第一部分脑干脑干手术麻醉中的不良事件相关因素分析前言：麻醉技术的进步和术中监测的完善,极大地推进了神经外科手术的快速发展。脑干,这个曾经被神经外科视为禁忌的手术禁区,在现代麻醉技术及术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM)的保驾护航下,其手术的安全性得到了极大的提高,手术切除脑干肿瘤的治疗效果也甚为理想。然而,由于脑干是呼吸、循环及运动中枢,手术的相关操作均有可能造成可逆甚至不可逆的损伤,并由此引发术中生命体征突然而剧烈的变化,所以脑干手术的风险仍然极高。尽管IONM可以帮助预防并即时反应手术操作造成的损伤,但是由于其监测效果非常容易受到麻醉药物的影响,经常在麻醉状态下无法提供可靠的监测信息,而脑干手术一旦失去可靠的神经电生理监测,术后神经功能缺失的可能性将大大增加。因此,脑干肿瘤手术的不良事件发生率较高,围麻醉期管理也十分复杂,尤其是手术相关操作引起的心血管和呼吸功能的变化,以及麻醉相关因素导致IONM的监测失败,这些都是直接威胁患者围麻醉期安全和手术预后的不良事件,作为麻醉医师只有充分了解上述不良事件的相关因素及发生机制,才能制定合理有效的围麻醉期管理措施,保证患者的麻醉安全和手术质量。近些年,国内外有许多关于脑干及围脑干手术麻醉中出现各类不良事件的相关研究和报道。大多数研究者认为,由于这些不良事件常常事发突然且后果严重,如果不及时发现并有效处理将严重威胁患者的安全和预后,因此对于脑干手术中不良事件的处理,预防比治疗更重要。由此可见,脑干肿瘤手术围麻醉期管理的首要重点是充分了解不良事件的相关因素,从而采取相应的预防措施以降低不良事件的发生率。但是,目前国内外的相关研究大多是个案报道,主要描述了脑干及围脑干肿瘤手术中出现的呼吸、循环系统不良事件的具体表现,并且对这些事件可能的发生机制进行了分析,同时也提出了相应的处理办法,但是对于脑干肿瘤手术中出现各类不良事件的相关因素的分析研究则不多见。本研究通过收集暨南大学医学院附属广东三九脑科医院自2011年1月-2015年6月期间施行的开颅切除脑干肿瘤手术的临床资料,对围麻醉期出现的心血管、呼吸的变化和IONM监测失败等不良事件的发生情况、严重程度、具体表现、处理方法和效果以及可能的诱发因素等进行调查研究,以评估分析脑干肿瘤手术围麻醉期不良事件的发生率、相关因素和恢复情况,从而为脑干肿瘤手术围麻醉期管理积累临床实践经验,并为合理选择麻醉药物与麻醉方式,提高麻醉质量及术中监测成功率提供临床参考。资料与方法：1.患者资料收集暨南大学医学院附属广东三九脑科医院自2011年1月～2015年6月期间施行的开颅切除脑干肿瘤手术的临床资料。2.不良事件判定标准2.1循环系统不良事件心率失常的定义：心率骤然减慢／增快≥基础值20%,伴或不伴血压变化者；术中出现但术前心电图检查未发现的心率失常。血压波动的定义：血压骤然降低／增高≥基础值20%,伴或不伴心率变化者(如果心率变化≥基础值20%者判定为心率失常)。2.2呼吸系统不良事件咳嗽多痰的定义：麻醉诱导期和维持期呼吸道分泌物增多、气道压增高需要吸痰处理者；麻醉复苏期吸痰次数≥3次；随访期可闻及明显痰鸣音并伴有新发咳嗽者。延迟拔管的定义：麻醉复苏期因呼吸恢复不理想导致静息脱氧状态下无法维持Sp02在95%以上,带管回监护室24小时内仍无法拔管或拔管后再插管或需行气管切开者。2.3电生理监测不良事件术中神经电生理监测项目中一项或一项以上无法监测到波形(术前相应监测项目收集到的波形是良好的),在排除设备故障及手术影响后仍无法获得有意义的波形者,定义为监测失败。3.资料采集方法3.1一般资料的采集住院号,性别,年龄,是否有其他系统合并症。3.2麻醉资料的采集术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级,气管插管方式,麻醉方式,麻醉药物的使用种类和剂量,心率和血压的波动范围,BIS值的变化情况,术中体温和血气分析的监测结果,术中输液量和尿量,术中出血量和输血量,麻醉时间。3.3手术资料的采集病变部位(中脑、脑桥、延髓),是否合并脑积水,手术入路,体位,病理结果(海绵状血管瘤、血管母细胞瘤,胶质瘤)以及病变性质(出血性、非出血性),手术时间。3.4 IONM资料的采集：监测项目的种类,术前相应项目的结果,监测设备的型号、参数及监测医师。3.5各类不良事件的采集3.5.1循环系统不良事件术中是否出现循环系统不良事件,事件的类型、程度、诱因、持续时间、干预措施、干预措施是否有效,是否给予血管活性药物进行调控,药物使用效果如何。3.5.2呼吸系统不良事件麻醉诱导期、维持期及复苏期的呼吸道分泌物是否增多,麻醉复苏期是否呼吸恢复不佳,是否带管,带管耐受情况,是否需要辅助镇静。术后24小时是否能够拔管,能够拔管者是否需要再插管,再插管的原因是分泌物增多还是呼吸恢复情况变差或者其他原因,不能够拔管者是进行气管切开还是其他处理方式3.5.3电生理监测不良事件监测波形是否理想(波形比术前差还是无法采集到波形),排除监测设备和操作人员的可能影响因素后是否监测效果良好,是否更改了麻醉方式,更改后监测效果是否更佳,术后是否发生新的脑干功能障碍或原有的功能障碍加重。4.相关因素的选择查阅相关文献,并结合临床经验,选择下面10项可能与脑干肿瘤手术围麻醉期不良事件发生相关的因素进行统计分析：一般资料：性别,年龄(≤14岁,>14岁),是否合并症肺炎。麻醉资料：术前ASA分级(Ⅰ～Ⅱ,Ⅲ～Ⅳ),麻醉时间,麻醉方式--全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)和静吸复合全麻(combined intravenous and inhalation anesthesia,CIIA)。手术资料：病变部位(中脑,脑桥,延髓),病变性质(出血性病变包括海绵状血管瘤、血管母细胞瘤,非出血性病变包括胶质瘤),是否合并症脑积水,手术时间。5.统计学分析采用SPSS 18.0软件进行统计分析。不良事件的发生频率用95%可信区间(confidence interval, CI)表示。将符合不良事件判断标准的病例列为事件组,其余病例列为对照组,先对选择的10项可能的相关因素进行单因素分析,初步找出可能的危险因素,其中计数资料采用卡方检验,而计量资料需要先进行正态分布检验,如果符合则采用两个独立样本t检验,如果不符合则采用两个独立样本秩和检验。统计结果以P值小于0.05作为初筛标准并将有统计学意义的危险因素纳入Logistic回归分析,用相对危险性值和95%C1评价相关因素与不良事件的相关性。结果：1. 一般情况暨南大学医学院附属广东三九脑科医院自2011年1月～2015年6月期间施行了107例次开颅切除脑干肿瘤的手术,均为首次手术,其中96例术中采用TIVA其余11例采用CⅡA,平均手术时间为162.71+11.22分钟,平均麻醉时间为293.17+9.89分钟。男性患者62例,女性患者45例,平均年龄29.43岁士11.14(4-64岁),其中≤14岁的39例,>14岁的68例。术前ASA分级Ⅰ级6例,Ⅱ级18例,Ⅲ级81例,Ⅳ级2例,其中合并脑积水者12例,合并肺炎者4例。术后病理诊断为脑干胶质瘤的46例,脑干海绵状血管瘤的58例,脑干血管母细胞瘤的3例。病变部位位于中脑者8例,位于桥脑者78例,位于延髓者21例。2.不良事件发生率收集的107份病例中,围麻醉期出现心率失常的有48例,发生率为44.0%；围麻醉期出现血压波动的有36例,发生率为33.0%；术后延迟拔管的有10例,发生率为9.2%；术后咳嗽多痰的有22例,发生率为20.2%；术中出现监测失败的有24例,发生率为22.0%。3.不良事件的处理术中出现心率失常或者血压波动时,立即叫停所有相关操作,密切观察生命体征变化的同时排查可能的诱因(如牵拉脑干、刺激三叉神经、颅内压的变化等等)。在本组病例中有41例在停止操作并去除诱因后,生命体征恢复至操作前视为处理有效；有7例在上述处理后仍未恢复至操作前,或者症状反复出现且无明显改善的,则选择相应的血管活性药物(如阿托品、乌拉地尔等)进行对症处理,药物处理后7例均基本恢复至操作前。术后出现咳嗽多痰时应首先予以充分吸痰,再根据病情具体情况具体处理。本组病例中有22例出现明显咳嗽多痰,其中12例复苏期意识及呼吸恢复良好,经外科评估后组颅神经损伤不明显予以拔管处理,术后加强排痰吸痰护理,未出现呼吸系统并发症；剩余的10例复苏期意识或者呼吸恢复不理想,考虑脑干及后组颅神经骚扰较大决定延迟拔管,彻底清理呼吸道并重新固定导管后(其中8例经鼻插管者直接固定后带管,2例经口插管者改为经鼻插管固定后带管)带管入ICU继续观察。带管的病例中有6例术后24小时内意识及呼吸恢复良好并予以拔管,除1例拔管之后因误吸导致缺氧而进行气管切开以外,其余5例未出现呼吸系统并发症；带管的余下4例由于术后24小时之后意识或者呼吸恢复一直不理想,遂进行气管切开处理。术中出现神经电生理监测失败时,首先排除监测设备故障,同时通知手术医生判断是否手术相关操作引起,上述原因均排除后麻醉医生根据麻醉深度及药物使用情况判断是否由于麻醉相关因素(如药物影响、血压、体温)引起的监测失败,并在保证麻醉质量的前提下适当调整麻醉方式(如减少七氟烷或异丙酚的用量但同时保证BIS值低于60)。如果监测效果仍无明显改善者,通知手术医师由其决定手术进程。本组病例中有24例出现监测失败,且失败的监测项目均为体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SSEP).其中有11例在调整麻醉用药后SEP的监测效果明显改善,其余13例为了确保麻醉安全未予以特殊处理。术后24小时随访意识恢复不佳者有9例,术中均出现了SEP监测失败。4.单因素分析单因素分析结果显示,性别、年龄、手术时间及麻醉时间这四个因素与各类不良事件的相关性,事件组与对照组间的数据不存在统计学意义(P>0.05)。而存在统计学差异的相关因素分析结果描述如下：(1)术前ASA分级(Ⅰ～Ⅱ,Ⅲ～Ⅳ)、病变部位(中脑、脑桥、延髓)、病变性质(出血性、非出血性)以及是否合并脑积水,对事件组与对照组循环系统不良事件的发生率的影响有明显差异(P<0.05)；(2)术前ASA分级(Ⅰ～Ⅱ,Ⅲ～Ⅳ)、病变部位(中脑、脑桥、延髓)以及是否合并肺炎,对事件组与对照组呼吸系统不良事件的发生率的影响有明显差异(P<0.05)；(3)麻醉方式(TIVA与CⅡA)对术中电生理监测失败率的影响有明显差异(P<0.05)。5.多因素分析进一步多因素Logistic回归分析结果显示：(1)术前ASA为Ⅲ-Ⅳ级、病变性质为出血性病变、术前合并脑积水是出现循环系统不良事件的危险因素；(2)术前ASA为Ⅲ-Ⅳ级、病变部位波及延髓、术前合并肺炎是出现呼吸系统不良事件的危险因素；(3) TIVA是出现术中电生理监测失败的保护因素。结论多种因素可以导致脑干肿瘤手术围麻醉期不良事件的发生。术前ASA分级、病变部位和性质、以及术前是否合并脑积水或肺炎是出现循环、呼吸系统不良事件的危险因素。因此麻醉医师应该综合评估患者的术前状况,针对上述危险因素采取相应的积极有效的预防措施,以降低围麻醉期不良事件的发生率。同时,脑干肿瘤手术中IONM的监测效果容易受到吸入性麻醉药物和肌松剂的影响,TIVA是出现术中电生理监测失败的保护因素,因此麻醉维持方式采用TIVA且不使用肌松剂能够提供良好的麻醉效果同时保证IONM的监测质量。第二部分星状神经节阻滞对老年患者及蛛网膜下腔出血患者的脑血管舒张作用前言：数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)技术的进步使得血管内介入治疗的安全性不断提高,而脑血管疾病的介入治疗也因其创伤小、风险低、缩短术后恢复时间及减少术后并发症等优点被广泛接受。然而,介入治疗过程中出现的血管痉挛仍然是导致治疗后出现后遗症的主要原因之一,尤其是老年人及伴有蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的患者,由于这类患者的血管原本即存在病理性的狭窄或增生等异常改变,所以更容易在治疗过程中出现明显的血管痉挛,不仅影响治疗效果更可能导致预后不良。据统计合并SAH的患者中有2/3通过脑血管造影可以发现存在血管痉挛改变,这其中有1/3是可以完全恢复的,另外有1/3将出现永久性的神经功能障碍,剩余的1/3则死于顽固性的脑血管痉挛。由此可见,血管痉挛是脑血管疾病患者进行DSA治疗中最严重的并发症,是增加患者致残致死率最主要的影响因素。在脑血管内介入治疗过程中,导管及导丝的机械性刺激是诱发脑血管痉挛的主要原因之一,虽然导管及导丝对血管壁的机械刺激引起的血管痉挛与手术医生的操作经验及熟练程度有很大关系,但是在血管内治疗过程中这种刺激在所难免。因此,在血管内治疗过程中,尤其是对于老年人及伴有SAH的患者,应该采取各种积极的预防措施避免血管痉挛的发生或者减轻血管痉挛的程度。支配脑血管的交感神经起源于颈交感神经节,其分为颈上、颈中及颈下神经节。颈下神经节又称星状神经节(stellate ganglion,SG),SG所发出的分支主要分布在椎动脉和基底动脉周围的结缔组织内并组成椎-基底动脉丛,然后上行至大脑后动脉,在此与起白劲内动脉的神经丛会合。研究发现星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB)可以通过抑制颈部交感神经兴奋,产生和静注前列腺素E1一样的扩血管效应,在进行SGB后椎动脉、基底动脉、颈总动脉以及大脑前、中、后动脉的血流速度、血流量、血管直径均增加,血管阻力下降,并且这种效应对分支小动脉更加明显。因此,SGB对脑循环的影响开始引起关注。随着研究的不断深入,大量的动物实验和临床研究都证实了,SGB能够通过增加脑血流量改善脑循环,尤其对预防和治疗脑缺血缺氧性损伤有较好的效果,具有一定的脑保护作用。由此,我们设想SGB是否也能够预防或缓解DSA治疗中发生的脑血管痉挛。鉴于在以往的研究中,SGB大多是盲穿下进行,阻滞成功率不高且阻滞效果也不确定；而且在多数研究中都是采用经颅多普勒(three-dimensional transcranial doppler,TCD)观察血管变化的,但是TCD是经颅骨探测血流信号进行结果判断的技术,干扰因素较多且与操作者的手法和经验直接相关,得出的结论很可能误差较大。因此在本研究我们经B超引导下进行SGB以保证阻滞成功率,并采用DSA造影的方式测量脑血管直径的变化,从而可以更直观地反映并观察SGB阻滞前后脑血管疾病患者的大脑中动脉、椎动脉及基底动脉血管直径的变化情况,并探讨这种扩张效应对降低脑血管内介入栓塞治疗中血管痉挛发生率的有效性。研究资料1.纳入标准首先选择因缺血性脑病或脑血管疾病拟局麻下行全脑血管造影检查的患者,年龄≥18岁,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,格拉斯哥评分(glasgow coma scale, GCS)≧13分,术前CT检查无蛛网膜下腔出血,无局麻药过敏史,无心肺系统疾病及肝肾功能障碍。另外选择因脑血管疾病拟局麻下行神经介入栓塞治疗的患者,年龄≥18岁,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,GCS评分≥13分,世界神经外科联盟(World Federationof Neurological Surgeon, WFNS)分级Ⅰ-Ⅲ级,无局麻药过敏史,无心肺系统疾病及肝肾功能障碍。2.排除标准(1)合并心肺系统合并症或肝肾功能衰竭；(2)有局麻药过敏史；(3)颈部结构异常如瘢痕或肿瘤；(4)凝血功能障碍或抗凝治疗；(5)高度恐惧或紧张而无法配合；(6)拒绝签署同意书等。3.分组进行全脑血管造影检查的患者,根据年龄分为老年组(年龄≥65岁)和成年组(18岁≤年龄<65岁),每组各20例。进行神经介入栓塞治疗的患者,采用随机数字表法,根据是否进行SGB随机分为两组：SGB组和Non-SGB组,每组各40例。其中的SGB组再根据治疗前是否存在SAH再分为SAH组和Non-SAH组。研究方法1.研究方案及观察指标老年组和成年组两组病人在局麻下进行常规全脑血管造影检查后,经B超引导下行左侧SGB,阻滞成功后15min再次行阻滞侧脑血管造影检查,观察阻滞侧大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)、椎动脉(vertebral artery,VA)及基底动脉(basilar artery,BA)阻滞前后的直径变化,同时通过TCD监测这三个动脉阻滞前后平均血流速度(Vm)的变化,最后比较两组间所有观察指标变化的差异。Non-SGB组按照常规做法在治疗前局麻下先行全脑血管造影检查确定病灶后,不进行SGB,直接开始进行神经介入栓塞治疗。而SGB组则是在治疗前局麻下先行全脑血管造影检查确定病灶后,经B超引导下在拟治疗侧行SGB,阻滞成功后15min再次行阻滞侧脑血管造影检查,观察阻滞侧MCA、VA及BA阻滞前后的直径变化,同时通过TCD监测这三个动脉阻滞前后平均血流速度(Vm)的变化,最后比较SAH组和Non-SAH组两组间所有观察指标的变化差异。SGB组完成阻滞侧的造影检查后开始进行神经介入栓塞治疗。术中和术后12h观察对比SGB组和Non-SGB组发生出血及明显脑血管痉挛的情况。2.SGB方法患者处于仰卧位,嘱头固定居中,肩颈下垫薄枕。超声平面内引导穿刺采用线阵探头,频率10 MHz,探头方向与颈部矢状面成45°定位C7横突,旁移确定颈总动脉及SG后,穿刺针由超声探头的外侧进针,避开颈静脉及邻近的血管及神经,在超声监测下移动针尖到达颈总动脉下方的SG后注药,注射用药为2%利多卡因8 mL,同时调整针头使药液均匀扩散,药物注射完毕后拔针,完成操作。阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳综合征：包括瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球下陷,眼结膜充血,面微红无汗等。同时观察阻滞后是否出现血肿、气胸、硬膜外或蛛网膜下腔阻滞、声音嘶哑、食管损伤及甲状腺损伤等并发症。3.DSA检查及血管测量方法采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺,将导管插至颈总动脉、椎动脉依次造影。采用WD CGO-2100血管造影机。对比剂为350mg I/ml碘海醇注射液。注射流率及剂量：主动脉弓分别为15 ml/s、25 ml;颈总动脉为5ml/s、8ml;椎动脉分别为3 ml/s、6 ml。体位：采用标准头颅正位测量MCA,采用标准头颅侧位测量VA及BA。MCA直径的测量方法：辨认颈内动脉分为大脑前动脉及大脑中动脉的起始处,大脑中动脉分出后距离该处2mm定为测量点；VA直径的测量方法：辨认基底动脉发出小脑后前动脉处,距离该处2mm定为测量点；VA直径的测量方法：辨认椎动脉发出小脑下后动脉处,距离该处2mm定为测量点。所有病例的测量均由同一位专业血管介入科医师进行,且该医师不知晓所测病例是否实施SGB,且每个测量点均测量3次,取其平均值作为最后测量结果。4.TCD监测方法所有进行SGB的患者均分别在阻滞前及阻滞后15分钟监测阻滞侧的MCA、VA及BA的平均血流速度(Vm)。TCD监测采用德国DWL公司BOX型TCD仪,应用手持式2MHz脉冲探头,从颞窗探查MCA,从枕窗探查VA及BA,所有操作均由同一位专业技术人员完成。5.术后并发症的观察术后12小时常规送CT室进行CT平扫及CT血管照影,确定是否发生出血及明显血管痉挛等并发症。6.统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料先进行正态分布检验,以均数士标准差(x±s)表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。结果1.成年组与老年组对比结果两组患者一般资料的各个指标、ASA分级、GCS评分及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SGB后两组患者阻滞侧的MCA、VA及BA直径均有增大,与阻滞前比较有统计学差异(P#<0.05,P*<0.05)。成年组与老年组两组间比较,阻滞前的MCA、VA及BA直径无差异(P>0.05),但阻滞后各血管直径扩张程度对比有差异(PA<0.05)。2. Non-SAH组与SAH组对比结果两组患者一般资料的各个指标、ASA分级、GCS评分、WFNS评分及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SGB后两组患者阻滞侧的MCA、VA及BA直径均有增大,与阻滞前比较有统计学差异(P#<0.05,P*<0.05)。Non-SAH组与SAH组两组间比较,SGB前两组患者阻滞侧的MCA、VA及BA直径差异明显(Pα<0.05),且阻滞后各血管直径扩张程度对比有差异(PΔ<0.05)。3.SGB组与Non-SGB组对比结果两组患者一般资料的各个指标、ASA分级、GCS评分、WFNS评分及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SGB组与Non-SGB组术中及术后均未发生出血事件,但是Non-SGB组术中出现5例较为明显的血管痉挛(其中4例经过罂粟碱对症处理后可继续进行治疗,1例较为严重者被迫暂时放弃治疗),而SGB组则没有出现明显的血管痉挛病例,两组间比较有统计学差异(P<0.05)。4.TCD监测结果对比成年组与老年组以及Non-SAH组与SAH组中所有进行SGB的患者在阻滞后,阻滞侧MCA及BA的Vm较阻滞前明显增加(P<0.005),VA也较阻滞前增加但并不明显(P>0.005)。结论终上所述,SGB可以舒张阻滞侧的MCA、VA及BA,对DSA手术中的CVS有预防作用。B超引导下的SGB不仅能够提高阻滞成功率从而确保疗效,还能够减少并发症的发生,保证患者安全。