论文部分内容阅读
目的:探讨不同时相远隔缺血预处理（Remote ischemic Precondition,RIPC）对颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy,CEA）患者术后神经认知功能的影响。方法:招募满足试验要求的择期CEA手术患者60例,年龄50～80岁、性别不限、ASA分级Ⅱ～Ⅲ级、纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级,采用随机数字表法分为3组,对照组（C组,n=20）,术前60min施行RIPC组（RIPCⅠ组,n=20）、术前24h施行RIPC组（RIPCⅡ组,n=20）。RIPC实施方案:于患者右下肢大腿中下1/3交界处放置止血带,加压到200mm Hg,予以3个周期5min缺血/5 min再灌注处理,对照组仅相同位置放置止血带,不加压。所有患者入手术室后,开放静脉通道,行心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SPO2）等心电监护,并行直接桡动脉穿刺监测有创动脉血压（IBP）,监测脑电双频指数（BIS）。所有手术患者均在静吸复合全麻下实施CEA手术,维持PETCO2在35-40mm Hg,BIS在40-60。检测术前1日（T0,Ⅱ组则在RIPC实施前）、术后6小时（T1）、术后24小时（T2）三组患者血清中胶质纤维酸性蛋白（GFAP）水平、脑源性营养因子（BDNF）水平。分别于术前1日（T0）、术后7天（T3）、术后1月（T4）、术后3月（T5）对患者进行神经心理学测评,评估简易智能量表（Mini-mental State Examination,MMSE）、数字符号替换测试、Hopkins言语学习测试、图形延迟记忆四项评分,并判断术后神经认知恢复延迟（Delayed Neurocognitive Recovery,DNR）及术后神经认知障碍（Neurocognitive Disorders,NCD）的发生情况。结果:（1）三组患者术后6小时（T1）、术后24小时（T2）的血清中脑损伤相关标记物GFAP较术前基础水平明显提升（P<0.05）,且术后24小时水平浓度较术后6小时有不同程度改善;RIPCⅠ组、RIPCⅡ组在T1和T2血清GFAP水平较对照组明显降低（P<0.05）,且RIPCⅡ组低于RIPCⅠ组（P<0.05）。（2）与T0时比较,三组在T1时BDNF的水平均明显升高,RIPCⅠ组、RIPCⅡ组在T2时BDNF仍处于较高水平（P<0.05）,且均明显高于对照组（P<0.05）,而RIPCⅡ组T2时BDNF水平明显高于RIPCⅠ组（P<0.05）。（3）三组患者MMSE评分在术后T3、T4、T5时刻与T0相比均无明显差别（P>0.05）。术前三组在数字符号替换测试、Hopkins言语学习测试分数、图形记忆延迟评分上无明显差别;T3时刻下对照组和RIPCⅠ组在上述3个评分均较术前分值明显减少（P<0.05）,而RIPCⅡ组的图形延迟记忆和数字符号替换测试评分与术前无明显差别（P>0.05）。T4时刻的对照组在图形记忆延迟评分上依然低于术前（P<0.05）,其他测试与术前评分已无差异。RIPCⅡ组在T3时刻的图形延迟记忆和数字符号替换测试评分上明显高于RIPCⅠ组和对照组（P<0.05）,且与术前无明显差异（P>0.05）。（4）术后7天对照组有8例发生认知恢复延迟,RIPCⅠ组有3例发生,RIPCⅡ组有2例发生,对照组、RIPCⅠ组、RIPCⅡ组DNR发生率分别为44.4%、15.8%、10.5%,三组间发生率存在统计学差异（χ2=6.855,P<0.05）;术后1月对照组有4例,RIPCⅠ组有3例发生,RIPCⅡ组1例发生神经认知恢复延迟,三组间无统计学差异（χ2=2.224,P>0.05）;术后3月对照组有3例发生了神经认知障碍,RIPCⅠ组2例、RIPCⅡ组1例发生,三组间发生率无统计学差别。（χ2=1.258,P>0.05）结论:（1）颈动脉内膜剥脱术后患者发生一定程度的脑缺血及再灌注损伤,脑损伤相关标记物表达增加,术后体现延迟记忆力、图形重建、视觉空间能力的神经心理学测试评分降低;（2）远隔缺血预处理技术可一定程度减轻CEA患者术后脑损伤,提升CEA术后一月内神经认知功能的恢复,且延迟时相（术前24小时实施RIPC）的脑损伤保护效应更为明显,可能与其持续促进机体内源性BDNF的生成有关。