研究背景：随着整形外科的发展,对理想的修复重建手术要求外形,几何形态和质地上与原来的组织尽可能接近。常见的缺损组织类型包括皮肤(粘膜)、肌肉、筋膜和骨。日益成熟的显微外科技术使同时进行多个组织瓣移植和血管吻合成为可能。但是多组的小血管吻合所带来的额外风险和供区、受区的损伤是不容忽视的。因此,我们希望构建这样一种皮瓣,每个组织瓣都具有独立的血管分支或穿支供养,并且这些分支血管都连接在同一个血管蒂。这样,独立的血管分支系统允许复杂的空间结构重建,而总的血管蒂则只需要一组普通的血管吻合。这样的一种复组合皮瓣被称为“嵌合皮瓣”(Chimeric flap)。尽管嵌合皮瓣对血管吻合的要求并不苛刻,但需要详细的术前准备和设计,并且要求术者有较高的血管的解剖分离技术和手术经验。血管的分支,特别是穿支分支,往往并不是恒定的,有时候并没有术者需要的穿支和分支。术者仅仅有应对解剖变异的心理准备是不够的,在术前应该尽一切可能去确认供区的血管解剖和完善皮瓣设计。2001年Cavadas首次报道了腓肠内侧动脉穿支皮瓣(medial sural artery perforator flap, MS AP)的应用。它具有较小的供区损伤,皮瓣较薄,可以形成带肌肉的复合皮瓣,可进行早期活动锻炼等优点。因此,MSAP皮瓣被广泛应用在头面部及四肢创面的修复中。Sano首先将嵌合皮瓣的设计应用于腓肠内侧动脉系统[纠,他们将分叶的两个皮瓣应用于手足创面的修复。之后Hallock又使用MSAP嵌合皮瓣的腓肠肌瓣封闭膝部死腔,使用皮肤筋膜瓣闭合创面。然而对MSAP嵌合皮瓣的应用,目前只见于分散病例报道,尚无系统研究。目前穿支皮瓣血管定位的方法主要有手持式超声(Handled Doppler),彩色多普勒超声(Color Duplex),计算机层析成像血管造影(Computed Tomographic Angiography, CTA)和磁共振血管造影(MRA)。但是各种方法各有优缺点,仍没有一个金标准。因此,我们研究了彩色多普勒超声和CTA在MSAP穿支皮瓣术前定位的作用。同时我们进一步研究了MSAP嵌合皮瓣,并以术前血管定位来指导MSAP嵌合皮瓣的术前设计。最后,我们首先将MSAP嵌合皮瓣应用于咽食管环形缺损的再造,并对这种方法进行评价。第一部分彩色多普勒超声和CTA对MSAP的定位研究方法：1.对MSAP术前病人33例,术前分别进行进行彩色多普勒超声和CTA的术前穿支定位。以术中探查到的穿支为标准,对结果分别进行统计学分析。2.同时用彩色多普勒超声对穿支血流直径和血流参数(收缩期最大流速(PSV)；舒张末期血流速度(EDV)；RJ代表血管阻力指数(刚))进行记录。3.对这组病例的穿支坐标,穿支数量,血流直径和血流参数进行统计。对穿支血流直径和收缩期最大流速进行线性回归模型分析,并得出回归方程。结果：1.多普勒超声探查穿支真阳性52支,假阳性2支,假阴性1支。χ2检验P>0.05(χ2=0.077,P=0.92)。CTA探查穿支真阳性41支,假阳性1支,假阴性13支。χ2检验P<0.05(χ2=22.3,P=0.00)2.定位穿支平均直径0.67±0.18mm,平均PSV 8.02±2.61cm/s。以SPSS线性回归模型分析直径与血流PSV相关性(t=10.856,P=0.00)。线性模型为：PSV(cm/s) =.0.21+11.6*Size(mm)3.总共探及有效穿支(超声血流直径>0.5mm)数量52支。平均1.61±0.66支(范围在1-3支之间)。其中1例病例未发现可用穿支(3%),14例发现1支穿支(42.2%),其中14例发现2支穿支(42.2%),其中4例发现3支穿支(12.1%)。X轴平均为3.78±1.15cm,Y轴平均为8.93±2.27cm。距离胭横纹中点5.5-15cm。结论：1.由于MSAP位置浅表,穿支较细,彩色多普勒超声在术前定位MSAP中有优势,同时能够显示血流直径和血流参数(PSV,EDV,RI),这些在有基础血管疾病的供区尤为重要。此外彩色多普勒超声具有无创无放射暴露,更低价的优点。2.MSAP穿支较细,超声下血流直径平均0.67±0.18mm。穿支平均数量1.61±0.66支。血流直径与PSV成线性相关,回归方程为PSV(cm/s)=-0.21+11.6* Size(mm)。3.CTA在定位穿支中可能具有更高的准确性,但因各个医院仪器条件不同有所改变。但它在显示穿支肌肉内走行和分支变异中起重要作用。可以作为彩色多普勒超声穿支定位的重要补充。4.MSAP通常有1-3支可用于独立供养皮瓣的穿支,在术前定位充分的情况下,可以作为设计带两个皮肤筋膜瓣的嵌合皮瓣使用。术中需要注意减小定位假阳性带来的不必要损伤。第二部分腓肠内侧动脉解剖分型的研究方法：1.CTA检查的住院病例60人,下肢120例。对腓肠内侧动脉分支情况进行分型,根据I型：腓肠内侧动脉自胭动脉分出后,无分支情况,单支主干至终末。ⅡA型：在高于胫骨平台平面分为两个分支ⅡB型：在低于胫骨平台平面分为两个分支Ⅲ型：分支总数大于等于3支的情况。对结果进行统计。2.对MSAP术前病人33例,术中记录穿支进入肌肉的深度及穿支的来源。研究MSAP皮瓣形成多个皮肤筋膜瓣的嵌合皮瓣的可行性。对结果进行统计。结果：1.病例60人,下肢120例。其中I型25例(20.8%),ⅡA型50例(51.7%),ⅡB型41例(34.2%)Ⅲ型4例(3.3%)。2.患者33人,其中2例分离蒂较短,术中未能分型。其余31例中,I型6例,ⅡA型13例,ⅡB型11例,Ⅲ型1例。共分离穿支50支。平均深度为0.9±0.5cm。对于Ⅱ型(24例)供发现穿支43支,其中内侧分支23支(53%),外侧分支20Ⅱ支(47%)。χ2检验无统计学差异(χ2=0.2,P=0.65)。其中内外侧均有>0.5mm穿支的有12例(50%)。结论：1.在人群中,根据CTA影像对腓肠内侧动脉分支分型,Ⅱ型用于MSAP嵌合皮瓣时,穿支在内侧分支和外侧分支的分布无统计学差异(P=0.65)。可以获得分支型嵌合皮瓣(两个分支各有穿支)的情况占50%。2.CTA作为MSAP术前定位手段,不仅可以显示穿支分布,更具有显示血管肌肉内走行和变异的作用。第三部分设计MSAP嵌合皮瓣对复杂创面的个性化修复方法：1.对拟行MSAP嵌合皮瓣术前病人19例,记录一般情况。术前行彩色多普勒超声定位穿支,标记穿支坐标(X,Y)。记录每支穿支的血流直径和血流参数：PSV, EDV, RI。术前使用CTA检查腓肠内侧动脉在腓肠肌内侧头的分支走行和变异情况,记录血管分支分型Ⅰ, ⅡA, ⅡB, Ⅲ2.根据术前定位设计MSAP嵌合皮瓣。术中记录术中记录皮瓣厚度,蒂长,皮瓣大小。供区进行根据情况直接缝合或游离皮肤移植。3.术后即时观察皮瓣血供情况,对血管危险及时处理。隔天换药,观察记录有无皮瓣相关并发症的出现。术后3-6随访皮瓣功能。结果：1.对18例患者进行了MSAP嵌合皮瓣手术。包括头面部创面11例和手足创面7例。其中男性13人(72.2%),女性5人(27.8%)。2.术前彩色多普勒超声定位到穿支1-3支,平均1.83±0.51支。超声下平均血流直径0.71±0.18mm,平均PSV 8.48±2.78cm/s。CTA检测腓肠内侧动脉分型：I型3例(16.7%),ⅡA型6例(33.3%),ⅡB型8例(44.4%),Ⅲ型1例(55.5%)。设计2叶皮肤筋膜瓣+腓肠肌瓣的分支型嵌合皮瓣5例(27.7%),单叶皮肤筋膜瓣+腓肠肌瓣的分支嵌合皮瓣13例(72.2%)。3.术中测量男性皮瓣平均厚度4.92±0.76cm,女性皮瓣平均厚度6.60±0.55cm,SPSS行t检验有统计学差异(t=4.4,P=0.00)。平均蒂长9.43±2.32cm。其中1个皮肤筋膜瓣的皮瓣蒂长8.5±1.73cm,2个皮肤筋膜瓣的蒂长12±1.58cm。皮瓣面积范围从5.5*4cm到7*9cm+5*5cm。18例中其中8例供区进行游离皮片移植(44.4%),10例直接缝合(5.5%)。游离植皮的病例平均最大宽度6.00±1.00cm,直接缝合的病例最大宽度4.33±0.71cm。4.18例患者中,1例患者出现供区感染,清创后创面愈合。1例食管再造患者出现吻合口瘘,创口引流保守治疗1月后自动闭合。1例出现食管吻合口狭窄,狭窄在2月后缓解。结论：1.彩色多普勒+CTA的术前定位方式,可以对穿支和血流进行检测,同时对肌肉内血管走行和变异的评估。这样可以使术前定位尽可能详尽,最大程度排除嵌合皮瓣设计失败的风险。2.除了具有MSAP皮瓣本身的优点外,MSAP嵌合皮瓣可以在一次手术,且只损伤一个供区的情况下,闭合多个创面或者复杂创面。分支型嵌合皮瓣的设计可以是每个分叶有足够的范围去修复有空间结构的复杂创面。第四部分MSAP嵌合皮瓣对环形食管再造的应用方法：1.拟行喉和下咽癌手术,需要进行环形咽食管再造病人4例。采用彩色多普勒超声定位穿支,CTA研究血管分型的方法。设计MSAP嵌合皮瓣进行环形咽食管再造。2.术前使用彩色多普勒超声定位穿支情况,记录(X,Y)。记录每支穿支的血流直径和血流参数：PSV, EDV, RI。 CTA检查腓肠内侧动脉在腓肠肌内侧头的分支走行和变异情况,记录血管分支分型Ⅰ, ⅡA, ⅡB, Ⅲ。3.术中记录皮瓣厚度,蒂长,皮瓣大小。供区进行根据情况直接缝合或游离皮肤移植。4.术后ICU住院2天,即时观察皮瓣血供情况,对血管危险及时处理。隔天换药,观察记录有无皮瓣相关并发症的出现。术后3-6随访皮瓣功能。结果：1.4例患者肿瘤切除后均需要环形咽食管再造,同时扩大切除和颈淋巴结清扫后需要肌肉瓣填充空腔。其中2例需要颈部皮肤修补,设计为2叶皮肤筋膜瓣+腓肠肌瓣的MSAP嵌合皮瓣；2例不需要颈部皮肤修补,未设计颈部皮肤瓣。2.术前彩色多普勒超声定位到穿支1-3支,平均1.75±0.96支。超声下平均血流直径0.73±0.14mm,平均PSV 8.28±2.21 cm/s。CTA检测腓肠内侧动脉分型：型1例,ⅡA型1例,ⅡB型2例,Ⅲ型0例。设计2叶皮肤筋膜瓣+腓肠肌瓣的分支型嵌合皮瓣2例(50%),单叶皮肤筋膜瓣+腓肠肌瓣的分支嵌合皮瓣1例(25%),单叶皮肤筋膜瓣1例(25%)。3.术中测量皮瓣平均厚度5.25±0.96cm。平均蒂长12±1.63cm。皮瓣面积范围从7*7cm到7*9cm+5*5cm.全部4例供区进行游离皮片移植。4例患者中,1例患者出现供区感染,清创后创面愈合。1例食管再造患者出现吻合口瘘,创口引流保守治疗1月后自动闭合。1例出现食管吻合口狭窄,狭窄在2月后缓解。结论：1.MSAP皮瓣可以作为咽食管环形再造的一种方法。该皮瓣可以提供足量皮肤再造管形结构,皮瓣无需进一步修薄,并且可以形成嵌合皮瓣修复其他组织。术后外观功能满意。2.对MSAP皮瓣进行咽食管环形再造的进一步评价有待病例数量的积累。