研究背景外伤性颈动脉海绵窦瘘(Traumatic carotid cavernous fistula, TCCF)是指由外伤引起的颈内动脉海绵窦段或其分支破裂与海绵窦之间形成的异常动静脉交通,并由此引发突眼、球结膜充血水肿、颅内杂音、视力下降、眼球固定等一系列临床症状和体征的疾病。由于海绵窦与颈内动脉之间特殊的解剖位置关系,此病在颅脑外伤中的发病率约为2.5%,在颈动脉海绵窦瘘患者中约占75%,若累及颅底骨折时,此病的发生率可达4%,其中青年男性发生率相对较高。动眼神经麻痹(Oculomotor nerve paresis, ONP)是外伤性颈动脉海绵窦瘘所致的一种常见的临床表现。一旦发生颈动脉海绵窦瘘,直接和间接的机制将在短时间内造成动眼神经部分麻痹甚至完全麻痹。随着海绵窦及引流静脉内的压力逐渐升高,球结膜充血、水肿,眼球突出,颅内吹风样杂音等临床表现也会越来越突出。其中,大多数患者同时伴有不同程度的视力障碍、单侧或双侧复视及眶周疼痛等。若不及时治疗可造成动眼神经、视神经、滑车神经、外展神经损伤,严重时可造成视力永久性丧失、眼球运动功能障碍、偏瘫、失语、甚至是颅内出血等并发症。目前,随着血管内栓塞材料的不断更新改进,栓塞技术的日趋成熟,治疗经验的丰富,治疗方法选择的多样性以及众多学者对TCCF更深层次的研究,颈动脉海绵窦瘘的治疗及预后也越来越好。当前使用的栓塞材料主要有球囊、弹簧圈、Onyx胶、NBCA胶、覆膜支架等。采用可解脱性球囊行血管内栓塞治疗TCCF是一种创伤性小、操作简单、疗效确切、相对较经济、复发率低的方法,是血管内栓塞治疗的首选方法,目前已取代外科手术治疗TCCF。TCCF治疗的主要目的是保护视力,消除颅内杂音,促进神经功能的修复,减少颅内出血的风险等。其最佳的治疗方法是闭塞瘘口,同时保持颈内动脉的通畅性。在治疗上与外科手术相比,血管内球囊栓塞是一种创伤性较小、相对较经济的方法,是血管内栓塞治疗的首选方法。对于一些瘘口较为复杂的海绵窦瘘患者,还需选择性地闭塞患侧颈内动脉,甚至有时还需联合应用栓塞材料,以达到闭塞瘘口的目的。本研究通过收集大量TCCF病例,对患者的既往病史、临床表现、影像学检查、治疗方式、使用材料、预后及随访资料等进行筛选并纳入标准,找出影响患者术后动眼神经麻痹恢复时间的相关因素,并运用统计学方法进行分析,找出影响动眼神经术后恢复的危险因素,以为临床治疗提供参考。目的：探讨由外伤引起的颈动脉海绵窦瘘动眼神经麻痹经球囊栓塞治疗后,动眼神经恢复时间的相关影响因素,同时总结采用球囊栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘的临床经验,为今后预防及减少其并发症的发生提供理论依据,同时也为临床采用可解脱性球囊治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘提供经验性指导。方法：回顾性分析2005年1月至2012年12月,南方医科大学珠江医院神经外科收治的由外伤引起的颈动脉海绵窦瘘动眼神经麻痹患者98例。统计患者的性别、年龄、瘘口的位置、术前动眼神经麻痹的程度、眼突的位置、球囊使用的数量、颈内动脉的状态及术前动眼神经出现麻痹症状到治疗的时间等因素。所有患者均常规采用Seldinger法穿刺右侧股动脉并置入8F股动脉鞘,经5F造影管行全脑血管造影证实海绵窦瘘及瘘口的位置和大小后,将8F指引管置入患侧颈内动脉C5段(岩骨段),立即按照病人体重给予全身肝素化。选择合适型号的球囊并安装在Magic BDPE微导管上,随血流漂浮至瘘口并进入海绵窦内,将非离子等渗碘造影剂缓慢充盈球囊并适时造影,直至瘘口完全闭塞。栓塞术后常规静脉注射鱼精蛋白(10mg/1000U肝素钠)中和肝素钠逆转抗凝。术后给卧床休息24h-72h,必要时给予扩容、抗凝等药物。所有统计学资料用SPSS13.0统计分析系统进行分析。计数资料采用构成比、率进行描述,计量资料以(x±s)表示。若资料服从正态分布,两组独立样品间均数的比较用独立样本t检验,配对资料时采用配对t检验；若资料不服从正态分布,则采用非参数检验。检验水准取a=0.05,当P<0.05时差异有统计学意义。分析影响患者术后动眼神经麻痹预后时间的相关因素,并总结应用可解脱性球囊治疗TCCF的临床经验及注意事项。结果：纳入标准的98例患者中,男性62例,女性36例,平均年龄34.2岁(8-60岁)。动眼神经完全麻痹者有22例(22.4%),部分麻痹者76(77.6%)。其中瘘口位于C2段10例(10.2%),C3段29例(29.6%),C4段54例(55.1%),C5段5例(5.1%)。左侧眼球突出者有50例(51%),右侧眼球突出者有41例(41.8%),双侧眼球突出者有7例(7.1%)。病人从出现症状到治疗的平均时间为334.9(9-3655)天,术后动眼神经平均恢复时间为33天(3-180天)。术后平均随访36个月(3-95个月),90例(91.8%)患者1次成功栓塞,8例(8.2%)患者于第一次栓塞后四周内球囊泄露复发,经再次栓塞后达到完全治愈。其中有94例(94/98)患者在闭塞了瘘口的同时保留颈内动脉,颈内动脉保留率为95.9%,无并发症及死亡。所有患者动眼神经麻痹的症状均得到完全恢复。且术后动眼神经麻痹恢复的时间与瘘口所在的位置(p=0.007)、术前动眼神经麻痹的程度(p=0.003)、球囊使用数量(p=0.000)和患者出现动眼神经麻痹到治疗的时间(p=0.000)之间均有统计学意义。总之,采用可解脱性球囊行血管内栓塞治疗TCCF的患者术后动眼神经的功能均得到了完全恢复。上睑提肌和内直肌恢复较快,分布于瞳孔的副交感神经的功能及上、下直肌也均得到了良好的恢复。在本研究中,我们发现年龄(p=0.355)、性别(p=0.372)、眼球突出的位置(p=0.067)及颈内动脉闭塞与否(p=0.869)与动眼神经麻痹术后恢复时间之间均没有统计学意义。按照瘘口的位置分析,10例(10.2%)位于C2段,29例(39.6%)位于C3段,44例(55.1%)位于C4段,5例(5.1%)位于C5段。我们发现瘘口的位置与术后动眼神经麻痹恢复的时间之间具有统计学意义(p=0.007)。进一步研究表明当瘘口处于海绵窦段(C4段,54例,55.1%)与非海绵窦段(非C4段,44例,44.9%)时,二者之间具有统计学差异(Z=-3.044;P=0.002)。所有纳入标准的患者按照动眼神经麻痹的程度可分为部分麻痹和完全麻痹两组。其中部分麻痹患者有76例(77.6%),完全麻痹患者有22例(22.4%)。研究表明,术前动眼神经麻痹的程度与术后动眼神经恢复的时间之间具有统计学意义(p=0.003)。根据患者术中使用球囊的数量我们发现,84例(85.7%)患者使用球囊的数量少于3个,14例(14.3%)患者术中使用球囊的数量均在3个及以上。患者的随访研究表明,术中使用球囊的数量的多少与患者术后动眼神经麻痹恢复的时间之间具有统计学差异(p=0.000)。在研究颈内动脉是否保留时,我们发现94例(95.9%)成功闭塞了瘘口并且保留了颈内动脉的通畅性,然而剩余4例(4.1%)患者因为严重的盗血现象及其他一些原因而不得不选择闭塞患侧颈内动脉以达到闭塞瘘口的目的。研究表明,颈内动脉闭塞与否与动眼神经麻痹术后恢复时间之间没有统计学意义(p=0.869)。研究中我们发现动眼神经从出现麻痹到治疗的时间(平均334.9天)与患者术后动眼神经恢复的时间(平均33天)之间具有线性相关性(r=0.584,p=0.000)。即当患者术前从出现动眼神经麻痹到治疗的时间越长,术后动眼神经麻痹恢复的时间越长。结论：使用球囊栓塞治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘所致的动眼神经麻痹,是一种安全有效的治疗方法,应作为治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘的首选方法。术后动眼神经恢复的时间与术前动眼神经从出现麻痹到治疗的时间、术前动眼神经麻痹的程度以及术中使用球囊的数量有关。一旦发生外伤性颈动脉海绵窦瘘应当及时有效地治疗。