背景慢性肾功能衰竭是一种常见的临床综合征,已经成为威胁全球公共健康的主要疾病之一,发病率有不断上升的趋势。其后期可能发展为终末期肾病,患者将不得不依靠肾脏替代治疗维系生命。腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)是终末期肾病患者所采用的一种有效的肾脏替代治疗方法,然而治疗过程中仍存在一些问题,比如PD患者营养不良的发生率较高,体内容量超负荷明显增加、容易导致高血压及相应的并发症等。目前西医对于PD治疗中营养不良与容量超负荷的病因已有较深入的认识,但治疗方法上仍较为局限,对PD的营养与容量管理仍处于未真正成熟的阶段。中医在这方面也做了许多的研究,目前治疗手段主要为口服汤剂、静脉用药及PD液中加中药等,但汤剂与静脉用药都无形中增加了患者液体的摄入量,PD液加药也增加了腹膜炎的潜在危险,都不是理想的干预手段。辨证论治是中医诊疗的前提,然而目前国内对于PD患者证候的研究却非常少,且不够深入。而且PD治疗是一个漫长的过程,患者一年四季营养及容量状况可能会有所不同,作为中医理论重要组成部分的“四时”理论,也许能应用于PD营养与容量的管理中来,提供新的治疗手段和思路。目的分析PD患者证候分布、四时阴阳转变规律与营养、容量指标变化的相关性,提出可能的干预方法。再用薏苡仁食疗做一探索性的研究,试图为运用中医中药防治PD患者营养不良及容量失衡,改善透析质量提供新的思路。方法研究一：参考中华中医药学会肾病分会2006年《慢性肾衰的诊断、辨证分析及疗效评定》标准对164例PD患者进行中医辨证分型及分析,并比较不同证型间透析方案(包括透析剂量、透析液渗透浓度、KT／V)、营养相关指标(包括主观综合性营养评估、平均每日每公斤体重热量摄入、平均每日每公斤体重蛋白质摄入、握力、血清白蛋白、血肌酐、血红蛋白)、容量相关指标(包括血压、体重、饮水量、尿液量及超滤量、Overhydration)的差异。研究二：通过收集北京大学第三医院腹膜透析门诊定期随诊的150名腹膜透析患者2007年7月至2009年6月两年期间透析方案、营养、容量负荷的相关指标,包括透析剂量、透析液渗透浓度、KT／V(总)、KT／V(肾)、主观综合性营养评估、平均每日每公斤体重热量摄入、平均每日每公斤体重蛋白质摄入、握力、血尿素氮、血清白蛋白、细胞外液／细胞内液、血压、体重、饮水量、尿液量、超滤量、细胞外液、细胞内液、总体液量等。比较春夏秋冬四个季节间上述指标的变化情况,并结合中医四时阴阳转变规律进行分析。研究三：选择5-8月夏季时分,将辨证为湿浊证、湿热证的PD患者,按纳入排除标准筛选后,将患者随机分为薏苡仁组及对照组做一尝试性研究,对照组维持原治疗方案及饮食方案,薏苡仁组在患者日常饮食中每天加食30g薏苡仁,维持3个月。干预前后比较患者的透析方案,营养、容量各项指标及中医证型、临床症状评分的变化情况。收集所有结果进行统计分析。结果研究一：各证型除了风动证外,在PD患者中均占一定比例,并且随着透析时间延长,本虚证方面,脾肾气虚证型逐渐减少；脾肾阳虚证型初期比例很小,中期明显增大,后期比例又明显减小；阴阳俱虚证型则随透析时间延长比例逐渐增加。标实证方面,湿浊证型在透析初期占了最大的比例,随着透析时间延长逐渐减少；无标证比例也随透析时间逐渐减少；而血瘀证比例随时间延长呈逐渐增多的趋势。本虚证当中,脾肾阳虚证组与阴阳俱虚证组平均每日每公斤体重热量摄入、平均每日每公斤体重蛋白质摄入、右手握力、左手握力、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标均较低,差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)。同时,脾肾阳虚证组与阴阳俱虚证组容量指标Overhydration(OH)较高,与其它组比较差异有统计学意义(P<0.01)。标实证当中,湿浊证、湿热证组的营养摄入DEI、DPI较低,其中湿热证组最低,差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)；湿浊证组与湿热证组容量指标OH最高,差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)。并且湿浊证组与湿热证组的透析液葡萄糖含量最高,差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)。研究二：各季节间透析方案,包括透析剂量和PD液的葡萄糖渗透浓度差异没有统计学意义(P>0.05)；KT／V(总)及KT／V(肾)各季节间差异也没有统计学意义(P>0.05)。营养方面,四季间对比,平均每日每公斤体重热量摄入、平均每日每公斤体重蛋白质摄入的变化趋势是一致的,差异有统计学意义(P<0.05),由多到少排列依次为秋季>夏季>春季>冬季；右手握力、左手握力从大到小依次为冬季>春季>秋季>夏季,差异有统计学意义(P<0.05)；E／I、BUN反映的营养状况变化依次为冬季>春季>夏季>秋季,差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)；SGA评分显示的营养状况从好到差排列依次为春季>秋季>夏季>冬季(P<0.05)。容量方面,四季间对比,患者的24小时尿量、超滤量、体重差异没有统计学意义(P>0.05)。容量负荷各指标由多至少依次排列为春季>冬季>夏季>秋季,其中细胞内液及总体液量差异有统计学意义(P<0.01)；收缩压、舒张压变化趋势是一致的,由高到低依次为冬季>秋季>春季>夏季,差异有统计学意义(P<0.01)；摄水量大小依次排列为夏季>秋季>春季>冬季,差异有统计学意义(P<0.01)。研究三：治疗前后,薏苡仁组与对照组KT／V(总)、KT／V(肾)变化差异没有统计学意义(P>0.05)。营养方面,薏苡组干预前后差异有统计学意义的是血清白蛋白和瘦体重的变化(P<0.01,P<0.05),但与对照组疗效比较,差异没有统计学意义(P>0.05)。而对照组试验前后各项指标比较,差异均没有统计学意义(P>0.05)。容量方面,薏苡组干预前后饮水量、尿液量、超滤量以及血压差异均没有统计学意义(P>0.05),而OH值前后对比差异有统计学意义(P<0.05),与对照组疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对照组试验前后各项指标比较,差异均没有统计学意义(P>0.05)。中医方面,两组患者中医本虚证型前后比较没有统计学意义,标实证型薏苡组前后差异有统计学意义(P<0.05),主要体现在湿浊证明显减少,可能向无标证转化,湿热证明显减少,可能向热毒证转化。中医临床症状评分薏苡组干预前后对比差异有统计学意义(P<0.01),与对照组疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论研究一：在PD患者中,除了风动证外,中医各证型均占有一定的比例,并且随着透析时间延长,各证型间会有一定的演变规律。主要体现在本虚证方面由气虚向阳虚,再向阴阳俱虚转化,而标实证方面无标证、湿浊证有向血瘀证转化的趋势。西医各项营养、容量指标与中医证型间有一定的相关性。脾肾阳虚、阴阳俱虚患者营养摄入最少,营养状况最差,容量超负荷状况也是最严重的。而湿浊证、湿热证患者中医证型的形成可能与使用了较多的高渗葡萄糖PD液有关,且容量负荷较大,营养状况也可能是最差的。因此,为防治营养及容量的失衡,应当尽量避免使用高浓度葡萄糖透析液,同时中医中药治疗可从脾胃入手,适当补气温阳,佐以祛湿泄浊、清热化痰,祛除体内湿浊痰热,通畅气机,防止病邪水饮潴留,可能有效改善营养不良,减少容量负荷。研究二：PD患者一年四季营养、容量负荷的变化确实与四季阴阳变化相应,但也有其PD人群特有的病理属性,主要表现为春季阳气盛于外,而虚于内；夏季阳气过盛而伤阴；秋季阴气盛于外而虚于内；冬季阴气过盛而伤阳。因此对PD患者的日常生活饮食指导中,当正确运用“春夏养阳,秋冬养阴”的“治未病”理论,春季注重温补内阳；夏季适当“食寒,以养于阳”；秋季注重补养内阴；冬季适当“食热,以养于阴”。注重日常生活调理,也许能有效防治营养不良与容量超负荷,可以避免中药汤剂,PD液中加药等既往常规的干预方式。研究三：结合四时变化规律,辨证施膳,使用薏苡仁食疗对湿浊证、湿热证患者进行日常调理,可能有效改善患者中医证型及临床症状,西医营养及容量指标也可能随之好转。将中医证候及四时理论运用于PD患者营养及容量失衡的防治当中,可能具有一定的可行性和效果。能为中医中药干预PD管理提供更开阔的思路。