背景和目的随着社会的发展,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的发病率逐年升高,跟据国际糖尿病联盟调查显示2017年全球糖尿病患者约4.51亿,到2045年将达到6.93亿。在一项对亚洲、非洲、南美、欧洲28个国家的观察研究中发现,2型糖尿病患者中大约一半的患者出现了微血管并发症,约27%的患者出现大血管并发症。糖尿病及其并发症对全球健康构成了极大的威胁,对家庭及社会造成了巨大的经济负担。研究显示腹型肥胖(中心性肥胖)与多种代谢性疾病相关,例如胰岛素抵抗、代谢综合征、T2DM、心血管疾病等。一般来说,发生代谢性疾病的风险程度与体内总脂肪量呈正比,然而研究显示,脂肪在上半身或躯干区域(尤其是腹部区域)聚集更容易引起胰岛素抵抗等代谢性疾病,而在四肢或其他部位聚集较不容易引起代谢紊乱。肥胖的特点是脂肪过度蓄积,包括内脏脂肪和皮下脂肪。虽然皮下脂肪是人体储存脂质的主要部位,但是皮下脂肪的储存能力有一定限度。当体内多余的脂肪超过皮下脂肪的储存能力时,脂质就会沉积在异位脂肪组织,如肝脏、心脏、骨骼肌和内脏脂肪组织。不同区域的脂肪组织代谢特点各异,了解脂肪组织的区域分布是研究代谢性疾病的重要组成部分,有利于正确认识病理状态下脂肪再分布特点。体重指数(BMI)和腰围在临床上较易测量,常作为肥胖的评估方法,但是因其反应的是总体的腹部脂肪而有一定的局限性。定量CT(quantitative computed tomography,QCT)是测量腹部脂肪分布的金标准,具有分辨率高、定位定量准确、可重复性高、安全方便等优点。目前关于腹部脂肪分布与糖尿病并发症的研究较少,T2DM患者合并较高的腹部脂肪时是否更容易发生并发症呢?为此本文通过QCT测量腹部脂肪,分析T2DM患者的腹部脂肪分布与糖脂代谢及糖尿病并发症的相关性。对象和方法收集郑州大学第一附属医院2018年8月至2019年10月于内分泌科住院并行QCT检查的369例T2DM患者病历资料进行分析。所有患者在行肺部CT检查的同时行QCT测定L2/L3水平内脏脂肪面积(visceral adipose tissue,VAT)、皮下脂肪面积(subcutaneous adipose tissue,SAT)及腰椎骨密度。根据VAT的值以三分位数法分为 T1 组(VAT<155.8cm2)、T2 组(155.8 cm2 ≤VAT<216.4 cm2)、T3组(VAT≥216.4 cm2)。同时收集所有研究对象的临床资料,包括糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1 c)、空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、空腹 C 肽(fasting c-peptide,FC-P)、血总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。因纳入患者可能应用胰岛素控制血糖,故使用C肽代替胰岛素对胰岛β细胞功能进行评估。其中318.例T2DM患者进行了 口服葡萄糖耐量及C肽释放试验,分别于0、30、60、120、180min取血测定血糖及血浆C肽水平,应用改良HOMA公式评价胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能,HOMA-IR=1.5+FPG×FC-P/2800,HOMA-β=0.27×FC-P/(FPG-3.5),血糖曲线下面积:GLUAuc=1/4(FPG+2×PG30+3×PG60+4×PG120+2×PG180),C 肽曲线下面积:C-PAUC=1/4(FC-P+2×C-P30+3×C-P60+4×C-P120+2×C-P180)。评估所有研究对象发生糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)、糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)、周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)、外周动脉粥样硬化(Peripheral atherosclerosis,PAS)、心脑血管疾病(cardiovascular and cerebrovascular disease,CCVD)情况。结果(1)T2、T3组的男性患者、BMI均高于T1组,且T3组高于T2组(P<0.05);T2、T3组年龄、收缩压、舒张压均高于T1组(P<0.05),而T2、T3组之间差异无统计学意义(P>0.05)。3组间病程差异无统计学意义(P>0.05)。(2)T1 组 HbA1c 高于 T3 组(P<0.05),而 T1、T2 组及 T2、T3 组之间差异无统计学意义(P>0.05);T1 组 GLUAUC、HDL-C 高于 T2、T3 组(P<0.05),而T2、T3组之间差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3组TG高于T1组(P<0.05),而T2、T3组之间差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3组HOMA-IR、HOMA-β 均高于 T1 组,且 T3 组高于 T2 组(P<0.05);T3 组 FC-P、C-PAUC 均高于T1、T2组(P<0.05),而T1、T2组之间差异无统计学意义(P>0.05);3组间空腹血糖、TC、LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)。(3)T1组骨密度高于T3组(P<0.05),而T1、T2组及T2、T3组之间差异无统计学意义(P>0.05)。(4)随着VAT三分位数的增加,发生糖尿病肾病的比例亦显著升高(P<0.05),而糖尿病视网膜病变、周围神经病变、外周动脉粥样硬化、心脑血管疾病的比例未发现显著差异(P>0.05)。(5)VAT、SAT 均与 BMI、FC-P、C-PAUC、HOMA-IR、HOMA-β 呈正相关(P<0.05),VAT与年龄、收缩压、舒张压、TG呈正相关(P<0.01),与HbA1c、GLUAUC、HDL-C、骨密度呈负相关(P<0.05),SAT与TC、LDL-C呈正相关(P<0.05)。(6)VAT与24h尿白蛋白、糖尿病肾病呈现正相关(P<0.05),与肾小球滤过率呈负相关(P<0.05)。(7)HOMA-IR与各相关因素的多重线性回归分析显示,病程和VAT对HOMA-IR 的影响有统计学意义(P<0.05),而 SBP、DBP、SAT、TC、TG、HDL-C、LDL-C对HOMA-IR的影响均无统计学意义(P>0.05)。(8)糖尿病肾病的logistic回归分析显示,年龄、BMI、SBP、FPG、VAT均是糖尿病肾病的影响因素,进一步校正上述混杂因素后,VAT仍是发生糖尿病肾病危险因素(OR=1.006,P=0.009)。VAT、SAT均不是糖尿病视网膜病变、周围神经病变、外周动脉粥样硬化、心脑血管疾病的影响因素。结论1.VAT、SAT增加是胰岛素抵抗、血脂的影响因素,而VAT是胰岛素抵抗的主要危险因素。2.VAT是2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险因素,而VAT、SAT均不是糖尿病视网膜病变、周围神经病变、外周动脉粥样硬化、心脑血管疾病的影响因素。