背景脓毒症性心肌功能障碍在脓毒症的发病中具有非常重要的地位。脓毒症患者容易发生心肌功能障碍,而心肌功能障碍反过来又可以加重脓毒症,诱发脓毒症休克甚至多器官功能障碍综合征,脓毒症性心肌功能障碍往往是脓毒症晚期休克状态持续不能缓解的原因之一。对脓毒症患者发生心肌功能障碍的相关危险因素进行调查,识别容易出现心肌功能障碍的高危患者,对于脓毒症性心肌功能障碍的早期诊断、早期治疗具有重要的意义。辨证论治是中医的诊疗模式,也是中医学的精髓和核心。证候要素研究是目前中医辨证学的新兴方向,目前关于脓毒症的中医证候要素研究仍非常缺乏。对脓毒症的中医证候要素进行研究,总结脓毒症的中医证候特点,对于脓毒症中医诊疗方案的形成具有重要的意义。脓毒症的发病机制复杂,导致脓毒症性心肌功能障碍的途径多样化。普遍的观点认为脓毒症的发病机制并非由于细菌本身,而是过度激活的全身炎症反应造成炎症因子过量释放导致了炎症瀑布形成。其中,肿瘤坏死因子(TNF-α)是主要由单核-巨噬细胞受细菌毒素等刺激后产生的重要炎症因子,也是导致脓毒症炎症反应级联放大时的重要介质。内皮素-1(ET-1)是内皮细胞分泌的维持血管紧张度的缩血管肽,其主要生理功能是与舒血管物质共同维持血管紧张度。白细胞介素(IL-10)是机体受打击后产生的抗炎症因子。然而,炎症因子的产生受复杂的瀑布式的网络系统控制,各种细胞因子的促炎症作用也具有相互交织的效应。因此,从关键的靶点控制炎症反应的扩大才是阻止脓毒症心肌损伤的重点。p38MAPK是细胞内重要的信号转导蛋白,p38MAPK通路是炎症因子产生及调控细胞凋亡的重要通路之一,被认为是脓毒症发生、发展的重要的瓶颈环节之一,在脓毒症性心肌功能障碍中具有重要意义。目的1.对脓毒症患者发生脓毒症性心肌功能障碍的相关危险因素进行调查,为临床防治脓毒症性心肌功能障碍提供参考。2.对脓毒症患者的中医证候要素进行调查,总结其证候要素的构成特点,为脓毒症的中医干预治疗提供证候学依据。3.从炎症介质及心肌凋亡两个角度分别探讨四逆汤对脓毒症大鼠模型的脓毒症性心肌功能障碍的影响。方法1.通过文献研究,总结脓毒症患者发生脓毒症性心肌功能障碍的可能危险因素。其后采用临床横断面调查研究方法,纳入脓毒症患者86例,其中发生心肌功能障碍者28例(心肌障碍组),未发生心肌障碍58例(无心肌障碍组)。在纳入时进行临床调查并采集相应的理化指标,具体包括血清CTnI、BNP、CKMB、APACHEⅡ评分、既往疾病史、休克、血乳酸浓度、血气分析、血肌酐、胆红素、血清白蛋白、血谷丙转氨酶及谷草转氨酶浓度。对两组患者的上述指标进行比较分析,探讨脓毒症患者发生心肌功能障碍的危险因素。2.总结脓毒症患者常见的中医证候要素。其后采用临床横断面调查研究方法,共纳入内科脓毒症患者86例,其中27例为一般脓毒症患者,35例为严重脓毒症/脓毒症休克患者,24例为脓毒症性MODS患者。在纳入时对中医基本证候要素进行调查,包括基本虚证类中的气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证；基本实证类中的痰证、火热证、血瘀证、水湿证、腑实证。同时调查下列内容：APACHEⅡ评分。对脓毒症、脓毒症不同病程阶段、脓毒症性心肌功能障碍的中医证候要素构成进行统计分析,同时对中医基本证候要素、APACHEⅡ评分进行相关性研究。3.动物实验70只雄性SD大鼠随机分为4组：对照组(C组) 10只、脓毒症组(M组)20只,小剂量干预组(四逆汤,3g原生药/天,A组)和大剂量干预组(四逆汤,6g原生药/天,B组),每组20只。采取盲肠结扎穿刺术(Cecal ligation and puncture, CLP)建立脓毒症模型,A、B组造模后4-7天分别给予高低剂量四逆汤灌胃,7天后对各组存活大鼠动脉采血及分离左心室心肌。观察心肌显微结构改变,采用酶联免疫吸附双抗体夹心(Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)方法检测大鼠血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肿瘤坏死因子α(TNF-α),脑钠肽(BNP),白介素-10(IL-10),心肌内皮素-1(Endothelin-1, ET-1), TUNNEL法检测心肌凋亡率、免疫印迹(Western blot)方法检测心肌P38MAPK。结果1.对相关危险因素的分析发现,脓毒症心肌功能障碍组的既往冠心病史、休克发生率、呼吸衰竭发生率、血乳酸浓度升高发生率均高于无心肌受损组。Logistic回归分析提示既往冠心病史可能是影响心肌功能障碍是否发生的危险因素,OR值为9.193[95%CI(2.077-40.682)]。2.对86例脓毒症患者的中医证候要素进行调查,结果发现以虚实夹杂证多见,占83.7%,单纯实证的占9.3%,急性虚证的占7.0%。在虚证的基本证候要素中,气虚证出现频率最高(73.7%),其后依次为阳虚证(35.9%)、阴虚证(21.8%)。在实证的基本证候要素中,痰证及热证的出现频率最高,均为(86.3%),其后依次为血瘀证(37.5%)、腑实证(25.0%)。一般脓毒症患者与严重脓毒症患者的中医基本证候要素构成无明显差异,严重脓毒症患者与脓毒症性MODS患者的中医基本证候要素提示气虚证、痰证、热证明显减少,阳虚证明显增加,经统计学分析差异有显著性意义(P<0.05)。而与一般脓毒症患者相比,脓毒症性MODS患者的阳虚证明显增多,气虚证、痰证、热证、水湿证明显减少,经统计学分析差异有显著性意义(P<0.05)。对28例并发心肌受损脓毒症患者的中医证候要素进行分析,结果发现以虚实夹杂证多见,占85.7%,单纯实证的占3.6%,急性虚证为10.7%。在虚证的基本证候要素中,气虚证出现频率最高(53.6%),其后依次为阳虚证(21.4%)、阴虚证(10.7%)、血虚证(7.1%)；在实证的基本证候要素中,痰证的出现频率最高(71.4%),其后依次为火热证(60.9%)、血瘀证(42.9%)、水湿证(14.3%)。对不同证候要素的APACHEⅡ评分进行比较分析,结果发现,阳虚证脓毒症患者的APACHEⅡ评分、血乳酸高于未出现阳虚证的脓毒症患者(P<0.05)。3.动物实验四逆汤对脓毒症心肌病理影响光镜提示C组心肌肌纤维结构排列紧密,无水肿、充血及渗出。M组心肌肌纤维结构排列疏松,出现带状空泡化改变,间质水肿,伴充血改变,细胞核较正常组肿胀。A组、B组心肌充血及心肌细胞带状空泡化,细胞核肿胀,间质水肿,较脓毒症组减轻。而B组心肌病变程度较A组程度减轻。TUNNEL法检测心肌凋亡提示M组凋亡率较C组明显升高,而A、B组经四逆汤治疗后凋亡率较M组明显减少,而B组同时较A组凋亡率减少更明显,(P<0.05)。4.四逆汤对脓毒症血浆肌钙蛋白I、BNP的影响M组cTnI、BNP水平较C组及A、B组明显升高(P=0.000)；应用四逆汤后A组、B组cTnI、BNP水平较M组明显降低,但较C组仍升高,A、B两组之间无明显区别,(P>0.05)。5.脓毒症心肌TNF-α、ET-1、IL-10水平变化及四逆汤的影响M组心肌匀浆TNF-α、ET-1、IL-10水平较C组明显升高(P<0.05),应用四逆汤后A组、B组TNF-α、ET-1、IL-10水平较M组明显下降(P<0.05),但较C组及S组仍升高(P<0.01)。但A、B组间无明显区别(P>0.05)。6.脓毒症心肌P38MAPK改变及四逆汤的影响M组P38MAPK灰度为0.769±0.043,较C组(0.091±0.067)明显升高(P<0.05),A组(0.631±0.074),B组(0.372±0.096),均较M组升高程度减轻(P<0.05),且B组较A组P38MAPK水平降低(P<0.05)。结论1.既往冠心病病史可能是影响脓毒症心肌功能障碍是否发生的危险因素,对于既往冠心病病史的脓毒症患者需要密切评估心肌功能障碍情况,从而早期发现、早期干预。2.脓毒症患者,尤其是老年脓毒症患者的中医证候以虚实夹杂证多见,在临床干预治疗中,除了“清热”,需要兼顾“正虚”。在严重脓毒症/脓毒症休克、脓毒症性MODS阶段,阳虚证的发生率有升高,而痰证、热证则减少,在治疗上需注意加强“扶阳”治疗,适当减少清热、祛痰等。3.脓毒症大鼠心肌存在显著心肌凋亡,伴血清BNP明显升高。炎症细胞分泌的TNF-α、IL-10及内皮细胞分泌的ET-1在脓毒症大鼠血清浓度明显升高,三者可能与脓毒症心肌损伤关系密切。p38MAPK作为炎症通路及细胞凋亡的重要信号蛋白,在脓毒症心肌中磷酸化水平明显升高,说明p38MAPK通路在脓毒症心肌功能障碍中发挥了重要作用。予以四逆汤治疗可以明显减轻脓毒症大鼠心肌凋亡程度,减少血清cTnI、BNP、TNF-α、IL-10、ET-1水平,说明四逆汤对脓毒症心肌功能障碍具有保护作用。