目的:观察胸段食管癌根治术后局部/区域的失败规律,探讨不同放疗靶区范围、照射剂量和治疗模式等对生存的影响,并分析预后因素。方法:回顾性分析河北医科大学第四医院放疗科自2008年1月~2015年12月收治的符合入选标准的胸段食管癌根治术后局部/区域失败患者共703例。全部为食管鳞癌,其中男性532例(75.7%),女性171例(24.3%);原发肿瘤位于胸上段77例(10.9%),胸中段486例(69.0%),胸下段140(20.1%);p TNM分期Ⅰ期64例(9.1%),Ⅱa期86例(12.2%),Ⅱb期250例(35.5%),Ⅲ期283例(40.3%),Ⅳ期20例(2.9%)。局部/区域失败定义为食管癌根治术后锁骨上区、纵隔、腹腔淋巴结转移和吻合口复发。全组患者均接受三维适形或调强放疗,GTV处方剂量45~72Gy,中位处方剂量60Gy,1.8~2.2Gy/次。照射野采用累及野照射(A组)110例(15.6%),选择性淋巴引流区照射(B组)398例(56.6%),双锁上+纵隔即T型野照射(C组)195例(27.7%)。单纯放疗463例(65.9%),放化综合治疗240例(34.1%),其中同期放化疗96例,序贯放化疗144例,行<4周期化疗者151例,行≥4周期化疗者89例。分析年龄、性别、是否合并内科基础疾病、卡氏评分状况、至失败时间、失败部位、失败区域数目、放疗剂量、靶区照射范围、近期疗效、不同治疗模式、化疗周期数、化疗方案、是否贫血等对预后的影响。结果:1全组患者术后复发时间为1个月~246个月,中位复发时间为13个月。1、2、3、5年生存率和中位生存期分别为53.1%、27.5%、18.9%、11.4%和13.9个月。死亡603例,其中局部/区域失败370例,远处转移199例,心血管疾病10例,呼吸系统疾病5例,意外2例,死亡原因不详17例。2局部/区域失败分布情况2.1局部/区域失败部位:全组患者锁上淋巴结转移占35.0%(246/703),纵隔淋巴结转移72.7%(511/703),吻合口复发13.1%(92/703),腹腔淋巴结转移17.5%(123/703)。纵隔淋巴结转移患者上纵隔、中纵隔、下纵隔占全部患者的54.6%(384/703)、22.8%(160/703)、18.8%(132/703)。2.2局部/区域失败区域数:全组患者单部位局部/区域失败452例(64.3%),两个部位局部/区域失败233例(33.1%),三个部位及以上局部/区域失败18例(2.6%)。其中单纯锁骨上淋巴结转移70例(10.0%),单纯纵隔淋巴结转移285例(40.5%),单纯吻合口复发39例(5.5%),单纯腹腔淋巴结转移58例(8.3%)。锁骨上区+纵隔淋巴结转移136例(19.3%),锁骨上淋巴结转移+吻合口复发8例(1.1%),锁骨上区+腹腔淋巴结转移14例(2.0%),锁骨上区+纵隔淋巴结转移+吻合口复发4例(0.6%),锁骨上区+纵隔+腹腔淋巴结转移14例(2.0%);纵隔淋巴结转移+吻合口复发38例(5.4%),纵隔+腹腔淋巴结转移34例(4.8%),腹腔淋巴结转移+吻合口复发3例(0.4%)。2.3局部/区域失败病灶数全组患者共1137处局部/区域失败病灶,其中锁上、吻合口、纵隔和腹腔所占比率分别为21.6%、8.1%、59.5%和10.8%,以失败病灶数目统计,纵隔失败病灶比例最多,其次为锁上。纵隔淋巴结转移患者上、中、下纵隔所占失败病灶比例分别为56.8%(384/676)、23.7%(160/676)、19.5%(132/676)。3.局部/区域失败不同病理因素高发部位分析:(1)病变部位:胸上段、胸中段、胸下段食管癌与锁骨上区域、吻合口区域、上纵隔、中纵隔、下纵隔和腹腔淋巴结转移率比较均有统计学差异(χ2=9.917,P=0.007;χ2=11.581,P=0.003;χ2=24.553,P=0.000;χ2=13.279,P=0.001;χ2=24.553,P=0.000;χ2=39.836,P=0.000)。其中胸上段和胸中段食管癌局部/区域失败最常见部位为上纵隔,其次为锁骨上区域;胸下段食管癌最常见部位为上纵隔,其次为腹腔淋巴结(χ2=100.245,P=0.000;χ2=344.094,P=0.000;χ2=30.690,P=0.000)。(2)手术方式:三野和二野清扫术后局部/区域失败最常见部位均为上纵隔,其次为锁骨上区域(χ2=316.396,P=0.000;χ2=77.490,P=0.000)。三野清扫术后锁骨上区、下纵隔和腹腔淋巴结转移率低于二野清扫术患者(χ2=6.194,P=0.013;χ2=7.527,P=0.006和χ2=6.249,P=0.012);吻合口复发率三野清扫术为21.25%,高于二野清扫术的12.04%(χ2=5.289,P=0.021)。(3)术后切缘:术后切缘阳性患者局部/区域失败最常见部位为上纵隔和锁骨上区域,其次为吻合口;切缘阴性患者局部/区域失败最常见部为上纵隔,其次为锁骨上区域(χ2=26.160,P=0.000;χ2=362.422,P=0.000)。术后切缘阴性者吻合口区域复发率低于切缘阳性患者(χ2=8.786,P=0.003)。(4)肿瘤T分期:T1+T2期和T3+T4期患者局部/区域失败最常见部位为上纵隔,其次为锁骨上区域(χ2=226.495,P=0.000;χ2=179.398,P=0.000)。中纵隔和下纵隔淋巴结转移率T1+T2期患者低于T3+T4期患者(χ2=9.200,P=0.002;χ2=12.783,P=0.000)。(5)N分期:N0和N+患者局部/区域失败最常见部位均为上纵隔,其次为锁骨上区域(χ2=285.175,P=0.000;χ2=127.731,P=0.000)。锁骨上区和腹腔淋巴结转移率N+患者高于N0患者(χ2=4.114,P=0.043;χ2=10.618,P=0.001)(6)脉管瘤栓:无脉管瘤栓患者局部/区域失败最常见部位为上纵隔,其次为锁骨上区域(χ2=374.878,P=0.000);有脉管瘤栓患者局部/区域失败部位无明显差异(χ2=8.480,P=0.132)。有脉管瘤栓患者腹腔淋巴结转移率高于无脉管瘤栓患者(χ2=5.408,P=0.020)。(7)肿瘤分化程度:高中分化和低分化患者局部/区域失败最常见部位均为上纵隔,其次为锁骨上区域(χ2=266.398,P=0.000;χ2=119.414,P=0.000)。低分化患者腹腔淋巴结转移率高于高中分化患者(χ2=10.686,P=0.001)。(8)术后辅助化疗:有和无术后辅助化疗患者局部/区域失败最常见部位均为上纵隔,其次为锁骨上区域(χ2=146.357,P=0.000;χ2=238.137,P=0.000)。纵隔淋巴结转移率术后辅助化疗患者低于无术后辅助化疗患者(χ2=5.880,P=0.015)。4近期疗效评价全组患者经挽救性放疗/放化疗后近期疗效达CR者126例(17.9%),PR者352例(50.1%),SD者189例(26.9%),PD者36例(5.1%)。其中客观缓解率(ORR)为68.0%,疾病控制率(DCR)为94.9%。5生存因素分析(1)基础疾病:无基础疾病患者组生存率高于有基础疾病患者组(χ2=4.160,P=0.041);(2)卡氏评分>70分组生存率显著高于卡氏评分≤70分组(χ2=64.878,P=0.000);(3)锁上、纵隔、吻合口和腹腔复发组5年生存率分别为16.5%、15.7%、10.2%、6.9%,锁上淋巴结转移生存率最高,腹腔淋巴结转移者预后最差(χ2=11.747,P=0.008);(4)单区域失败组生存率显著高于两区域和三区域失败组(χ2=7.826,P=0.020);(5)近期疗效CR+PR组生存率显著高于SD+PD组(χ2=398.121,P=0.000);(6)放疗剂量≥60Gy,<70Gy和≥70Gy组生存率显著高于放疗剂量<60Gy(χ2=81.214,P=0.000);(7)不同照射范围三组间生存率无显著差异(χ2=1.834,P=0.400);(8)不同治疗模式间生存率差异显著,同期放化疗者生存率最高,单纯放疗者预后最差(χ2=21.567,P=0.000);同期放化疗组生存率显著高于序贯放化疗组(χ2=5.320,P=0.021);序贯放化疗组与单纯放疗组生存率无显著差异(χ2=2.499,P=0.114);(9)化疗≥4周期组生存率显著高于<4周期化疗组(χ2=26.733,P=0.000);(10)非贫血组生存率显著高于贫血组(χ2=12.020,P=0.001);(11)年龄、性别、至失败时间和不同化疗方案组间生存差异均无显著意义(χ2=0.081,P=0.775;χ2=0.834,P=0.361;χ2=1.407,P=0.236;χ2=2.450,P=0.118;χ2=0.063,P=0.802)。Cox回归模型多因素分析,结果显示卡氏评分状况、近期疗效、不同治疗模式是食管癌术后局部/区域失败的独立影响因素。6毒副反应全组患者骨髓抑制、放射性残胃炎、放射性肺炎总体发生率为33.1%、14.8%、16.4%,其中≥3级骨髓抑制、放射性残胃炎和放射性肺炎发生率分别为4.4%、3.6%、2.6%。结论:1胸段食管癌根治术后局部/区域失败最常见部位主要为上纵隔区域和锁骨上淋巴结,其次为腹腔淋巴结转移,吻合口复发最为少见。但常见失败部位与部分临床病理特征相关,其中胸下段食管癌最常见部位为上纵隔,其次为腹腔淋巴结;术后切缘阳性患者吻合口复发概率高于腹腔淋巴结转移,术后预防照射靶区可进行个体化设计。2内科基础疾病、卡氏评分状况、失败部位、失败区域数目、放疗剂量、近期疗效、化疗周期、不同治疗模式、是否贫血是影响胸段食管癌根治术后局部/区域失败患者生存的影响因素。3卡氏评分状况、近期疗效、不同治疗模式是影响胸段食管癌根治术后局部/区域失败患者生存的独立影响因素4受累野照射、选择性淋巴引流区照射和T形野照射总体生存率未见显著差异,建议对于胸段食管癌根治术后局部/区域失败患者进行受累野照射,放疗剂量≥60Gy,体质能够耐受的情况下建议同期放化疗。5胸段食管癌根治术后局部/区域失败进行放疗/放化疗挽救性治疗后,局部失败仍是死亡的主要原因。