目的随着社会发展,社会老龄化日趋明显,高龄人群患外科疾病,需手术治疗者日益增加。老年人由于年龄增长而致周身器官功能的减退和组织细胞的退行性改变等生理病理的变化,常引发麻醉用药的药代动力学和药效动力学的变化,导致对麻醉和手术的耐受力较差。怎样为老年患者提供合理的麻醉方案,提高麻醉质量,安全度过围术期,降低并发症和病死率,是当前需要关注的重要课题。舒芬太尼作为一种常用的新型阿片类镇痛药,具有心血管稳定性好、呼吸抑制轻、无组胺释放和恶心呕吐等副作用,较其它阿片类药物,更适宜老年患者。丙泊酚作为短效强效镇静催眠药,给药后能够从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织,适合于靶控输注,由于丙泊酚有心肌负性肌力效应,可直接扩张外周血管及降低交感缩血管神经活性作用常引起血压下降,其下降速度与药物剂量、输注速度、年龄、ASA(American society of anesthesiologists committee)分级和药物联合使用等有关,随着靶控输注技术的发展,丙泊酚和舒芬太尼靶控输注模型的建立,为我们维持稳定的血药浓度,提供平稳的麻醉深度提供了一个新的方法。目前临床上常将丙泊酚和舒芬太尼联合应用于老年患者全麻诱导气管插管期,关于国人不同年龄段的老年患者,合用不同靶浓度的舒芬太尼在抑制伤害性刺激时如何选择合适的丙泊酚靶浓度鲜见报道。本研究是一个前瞻性、随机、双盲的研究,旨在比较不同靶控浓度舒芬太尼对拟行气管插管的不同年龄段老年患者抑制插管反应的丙泊酚半数有效血浆浓度(the median effective plasma concentration,Cp50)的影响,为指导临床气管插管全麻时合理应用舒芬太尼和丙泊酚提供依据。方法经过当地伦理委员会的同意和患者签署临床研究书面知情同意书,选择94例择期手术拟行气管插管的全麻患者,年龄在60-79岁,ASA Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：体重指数>30kg/m2或<18kg/m2,未经规律治疗控制不佳的高血压(≥2级,术前收缩压>160或舒张压>110mmHg),肝肾脑血管疾病,糖尿病,哮喘,慢性阻塞性肺疾病,精神障碍或认知功能障碍,长期服用镇静药,Mallampati气道分级Ⅲ～Ⅳ级或者张口度受限等提示有插管困难以及拒绝参加本研究者,诱导后一次插管失败者,或者因为仪器等故障亦应排除。根据年龄段和舒芬太尼靶浓度的不同随机分为四组,A组为60-69岁、0.2ng/ml;B组为60-69岁、0.3ng/ml;C组为70-79岁、0.2ng/ml;D组为70-79岁、0.3ng/mL患者入室后建立上肢静脉通路,统一采用20G静脉留置针,滴注乳酸林格氏液和羟乙基淀粉各5ml/kg,随后乳酸林格氏液的速度以100ml/h维持。常规连续监测心率(heart rate, HR),收缩压(systolic pressure, SBP)平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2),以及脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)。研究中采用双盲法,一位医师负责输入患者的身高、体重、年龄、性别相关信息,选择丙泊酚和舒芬太尼的相关参数模型,并设置好相应的靶浓度,然后将连接舒芬太尼和丙泊酚的延长管接到最靠近静脉套管针的位置以减少死腔,试验开始时启动给药程序,另一位医师负责观察和记录。丙泊酚采用Schnider血浆靶控药代动力学模型,舒芬太尼采用Gepts效应室靶控药代动力学模型。鼻导管吸氧3L/min,局麻下行桡动脉穿刺,监测直接动脉压。试验以效应室浓度靶控输注(target controlled infusion, TCI)舒芬太尼,待舒芬太尼血浆浓度与效应室浓度平衡后,以血浆靶浓度TCI丙泊酚,待意识消失后(镇静／警觉评分即Observer’s Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S≤1分时)给予0.2mg/kg的顺阿曲库铵,待丙泊酚的血浆浓度和效应室浓度平衡且静注顺阿曲库铵达3分钟后行气管插管。丙泊酚血浆靶浓度的设定按序贯法确定。丙泊酚血浆靶浓度从2.5μg/ml开始,随后的浓度按序贯法确定,即如果前一例患者发生了气管插管心血管反应,则下一例提高1个浓度梯度,否则降低一个浓度梯度,第一步时,相邻梯度的差值是0.5μg/ml,当出现三个阴阳交替的波形,即进入第二步,这时相邻梯度的差值是0.2μg/ml,出现六个以上的阴阳交替的波形时,试验结束。定义阳性反应的标准：插管后5分钟内MAP升高<基础值的20%或HR升高<基础值的15%。诱导过程中,若收缩压(systolic pressure, SBP)<基础值的30%且持续一分钟以上或HR<50bpm且持续一分钟以上,分别静脉给予麻黄碱0.1mg/kg或阿托品0.05mg/kg等药物进行处理,必要时再次追加。观察指标主要包括：SBP、MAP、 HR、 BIS、 OAA/S、舒芬太尼的用量、丙泊酚的靶浓度与用量以及诱导总时间。观察的时间点包括：TO(基础值)、T1(舒芬太尼血浆和效应室浓度达平衡时)、T2(患者意识消失时)、T3(气管插管前即刻)、T4(气管插管后1min)、T5(气管插管后2min)、T6(气管插管后5min)。记录每组血管活性药物的使用情况以及发生胸壁僵硬、插管呛咳及其它不适的例数。术后随访有无术中知晓,调查的时间选择术后麻醉恢复室内患者清醒后及术后第一天。所有数据采用SPSS13.0统计软件包处理,所有服从正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验或单因素方差分析；计数资料采用卡方检验；各组内不同时点与诱导前比较采用重复测量数据的方差分析,两两比较满足方差齐性检验者采用Bonferronic法,不满足方差齐性检验者采用Dunnett’s T3法。通过计算各组Dixon改良序贯法实验第二步阴阳反应交替中点的均值获得老年人抑制心血管反应时丙泊酚的Cp50,同时计算出相应的95%可信区间(confidence interval, CI)。组间的Cp50应用单向方差分析其差异,P<0.05为差异有统计学意义。结果共89例老年手术患者完成本研究,分别为A组25例,B组24例,C组21例,D组19例。另外5例由于技术原因剔除出实验(2例脑电电极的信号不稳定、3例1次插管不成功)。四组老年患者性别比、体重指数、ASA分级比、合并高血压者例数差异无统计学差异(P>0.05),A组与B组及C组与D组的年龄也无统计学差异(P>0.05)。A组患者有效抑制气管插管反应所需丙泊酚的Cp50为(3.60±0.24)μg/ml,95%CI为3.34～3.86μg/ml；B组Cp50为(2.03±0.16)μ/ml,95%CI为1.86～2.20μg/ml；C组Cp50为(2.70±0.13)μg/ml,95%CI为2.56～2.84μg/ml；D组Cp50为(1.97±0.10)μg/ml,95%CI为1.86～2.08μg/ml.A组1例、B组2例、C组1例D组1例在阴性反应组T3时出现了低血压,C组1例在阳性反应组T3时心动过缓,比较均无统计学差异。四组诱导期间均未出现胸壁僵硬、插管呛咳等不良反应者。四组患者舒芬太尼诱导总剂量分别为：A组为(13.6±1.2)μg；B组为(22.4+1.5)μμg；C组为(13.4+0.8)μμg；D组为(21.8+1.2)μg。折合每公斤体重的剂量为A组(0.242±0.044)μg/kg；B组为(0.397±0.051)μg/kg；C组为(0.237±0.037)μg/kg；D组(0.394±0.058)μg/kg。四组患者诱导期丙泊酚总用量A组为(115±19)mg；B组为(79+11)mg；C组为(89+7)mg；D组为(74+14)mg。折合每公斤体重的剂量为A组(2.04±0.37)mg/kg；B组为(1.41±0.20)mg/kg；C组为(1.56±0.16)mg/kg；D组(1.31±0.18)mg/kg。四组患者总诱导时间分别为：A组为(16.22+1.34)min;B组为(16.70+1.25)min；C组为(16.35+1.21)min；D组为(16.48+1.67)min,组间无统计学差异(P>0.05)。结论随着舒芬太尼的效应室靶浓度的增加以及年龄的增加,丙泊酚的Cp50明显降低。舒芬太尼预先给药联合丙泊酚TCI的诱导模式用于老年患者气管插管,可以使血流动力学平稳,但耗时较长。