恶性肿瘤的发病率在过去的30年有着引人注目的增加,目前已成为世界上生育期妇女的主要死亡原因之一。在过去的数十年,恶性肿瘤已成为中国一个重要的公共健康问题。根据中国近期的健康报道,恶性肿瘤已成为中国妇女第二大死亡原因,在生育年龄妇女中成为重要死亡原因。妊娠期恶性肿瘤发生率报道不一,约为1/1000～1/6000妊娠。大多数妊娠合并的恶性肿瘤均为好发于生育年龄的恶性肿瘤,如:乳腺癌、子宫颈癌、霍杰金氏病、恶性黑色素瘤和白血病等。目前各种肿瘤的发病趋向年轻化,随着经济的巨大发展和传统观念的变化,中国生育年龄妇女在结婚和生育的年龄上偏向更加成熟,特别是中国南方。所以,有理由推测在将来的数十年中恶性肿瘤可能成为一个重要的妊娠合并症。孕期的巨大生理性改变对恶性肿瘤可能会产生一些影响:妊娠期特殊的生理性的改变可能会掩盖了肿瘤的病情造成肿瘤的误诊、漏诊而延误肿瘤的治疗;妊娠对某些恶性肿瘤具有促进其发生发展的作用;妊娠期盆腔丰富的血流和淋巴引流为恶性肿瘤细胞的生长创造了有利的条件,但目前还没有研究结果啦证实妊娠期会加速肿瘤细胞的生长、种植和播散。恶性肿瘤对妊娠同样有着重要影响:肿瘤对妊娠分娩的直接影响:肿瘤的某些临床症状影响进食、肿瘤的消耗增多、孕妇发现肿瘤后的精神压力加剧等均可能造成孕妇的营养不良,从而影响胎儿在宫内的发育,严重时诱发流产、早产、胎儿生长受限、低体重儿的出生、低体重儿的发生率增加,围生儿死亡率高;肿瘤的手术治疗诱发流产、早产;妊娠期化疗可以造成胎儿畸形、胎儿发育迟缓和流产;放射治疗有可能诱发未来儿童与成人的白血病和肿瘤。虽然对妊娠合并恶性肿瘤的治疗在过去十年内有了逐渐的积累,但至今仍未形成一个确定的治疗方案,对孕期的处理仍有许多的疑问,如终止妊娠是否是必须的;妊娠是否会加快肿瘤的进展;延期治疗是否会影响母体的预后等等。关于妊娠合并卵巢恶性肿瘤的并发症、妊娠是否继续、分娩方式的选择及患者的预后等也是研究的热点。目前国内外关于妊娠期恶性肿瘤的治疗文献报道多以个案报道为主,缺乏大样本的调查。目的鉴于对妊娠期合并恶性肿瘤的处理上的疑问和不确定性,本研究通过对来自广州和深圳3所大型的教学医院近16年来确诊为妊娠期合并恶性肿瘤患者的临床资料进行回顾性的分析,分析其特点、处理和结局,同时分析在疾病和妊娠之间可能发生的相互影响。通过对这些原始数据分析,以期提出确切重要的信息,从而为寻找妊娠期恶性肿瘤的最佳处理方案提供临床依据。方法一、资料的收集采用回顾性资料分析方法,收集了南方医科大南方医院、深圳市第一人民医院和北大深圳医院3家三级甲等医院1992年1月到2008年12月收治的在妊娠期被诊断为合并了恶性肿瘤的病例34例。妊娠前已经接受治疗的或治疗结束的被排除,恶性肿瘤不是在这个阶段诊断的和原位癌被排除。同时随机抽出100例同期在院分娩没有妊娠合并症的正常产妇(南方医院40例,深圳第一人民医院30例,北大深圳医院30例)做为对照组。病史资料包括年龄、孕产史、发现症状时的孕周、诊断时孕周、肿瘤的病理类型分期、孕期的处理、分娩方式、产后出血的发生、产褥病率的发生、新生儿体重、出生评分、产后处理等通过回顾性病例调查收集,患者及子代的随访通过电话随访或调查问卷获得。二、诊断标准患者的孕龄和胎龄由产科医生通过对末次月经的问诊,体格检查和超声的检查而确定,整个孕期产科情况均由高年资的产科医生监护。所有患者恶性肿瘤的诊断和分期根据肿瘤的类别不同由专科的医师根据国际抗癌联盟公布的分期方法进行诊断分期,其病理诊断由2名高年资的病理医生会诊得出。患者子代包括胎儿和新生儿情况的评估均有产科医生和儿科医生共同完成。三、方法1、通过对妊娠合并恶性肿瘤患者的病例收集和分析,了解妊娠合并恶性肿瘤这一较罕见妊娠合并症的发病情况,恶性肿瘤类型的分布。2、为了得到关于恶性肿瘤和妊娠的相互影响,我们在这个研究中将恶性肿瘤视为一个整体,根据是否在孕期终止妊娠将妊娠合并恶性肿瘤的患者分为两组:终止妊娠组和继续妊娠组。通过对两组妊娠症状发生到诊断为恶性肿瘤的时间和生存率之间进行比较分析。3、随机抽出100例(南方医院40例,深圳第一人民医院30例,北大深圳医院30例)同期在院分娩没有妊娠合并症的正常产妇做为对照组。妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组和对照组上在分娩方式、产后出血率、产褥病率的发生率、新生儿的患病率、新生儿体重等方面进行比较分析。四、统计学处理应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析,制表和绘图在Excel 2003中实现,P＜0.05表示差异有统计学意义;计量数据描述使用平均数和标准差表示,满足正态条件的组间比较采用两个独立样本t检验,不满足正态者采用Mann-Whitney检验;频数资料描述采用%表示,使用卡方检验(或连续性较正卡方检验);两组生存分析资料中位数时间比较采用Log-Rank检验。结果一、妊娠合并恶性肿瘤的检出率及恶性肿瘤类型分布。妊娠合并恶性肿瘤的院内检出率为0.682‰,每1000例分娩有0.682例。生殖系统恶性肿瘤12例,占35.3%,(宫颈癌7例,卵巢癌5例)。非生殖系统恶性肿瘤22例,占64.7%,(乳腺癌4例,白血病4例,鼻咽癌3例,肝癌3例,非霍奇金淋巴瘤、脑干胶质细胞瘤、骨巨细胞瘤、直肠粘液腺癌、椎管内胶质瘤、黑色素瘤、肺癌1例、颌面部鳞腺癌各1例)。二、34例病例诊断及孕期处理1、6例病例在早期妊娠期间被诊断(13周末之前),占17.65%;15例病例在中期妊娠期间被诊断(14-27周末),占44.12%;8例病例在晚期妊娠期间被诊断(28周以后),占23.53%;5例病例在产时和产后被诊断,占14.70%。出现症状到诊断的时间为2.32±2.86周,终止妊娠的孕周为29.06±10.56周,发病到终止妊娠的时间为9.46±7.94周。2、34例病例中,有9例患者在孕期进行肿瘤的手术治疗,3例患者在孕期进行化疗,6例进行了放疗。3、16例病例终止了妊娠,18例患者选择了继续妊娠。三、妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组和终止妊娠组情况1、妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组平均年龄31.50±5.52岁,孕次1.89±0.90,产次0.67±0.77,发病孕周26.09±8.51周,诊断孕周30.43±8.18周,发病到诊断时间3.48±3.66周,终止妊娠孕周35.87±2.78周,母体存活时间为22.87±34.96月。妊娠合并恶性肿瘤终止妊娠组平均年龄30.06±5.37岁,孕次2.25±1.00,产次0.81±0.75,发病孕周18.57±10.25周,诊断孕周19.73±10.22周,发病到诊断时间18.57±10.25周,终止妊娠孕周21.41±10.89周,母体存活时间为29.00±34.83月。两组间年龄(t=0.767,P=0.449)、孕次(t=-1.108,P=0.276)、产次(Z=-0.616,P=0.538)、母体生存时间(Z=-1.123,P=0.261)的比较无显著性差异(P＞0.05);两组间发病孕周(t=2.260,P=0.031)、诊断孕周(t=3.387,P=0.002)、发病到诊断时间(Z=-2.916,P=0.004)、终止妊娠孕周(Z=-4.125,P=0.000)有统计学差异(P＜0.05)。2、妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组五年生存率:38.89%,中位数生存时间为10个月;终止妊娠组五年生存率43.75%,中位数生存时间为24个月。将两组生存时间描绘出生存曲线,对生存中位数时间比较采用Log-Rank检验:x~2=0.596,P=0.440,两组生存时间差异无统计学意义。3、妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组发病到终止妊娠的时间与母体存活时间做Spearman相关性分析,结果为:r=0.454,P=0.078,无统计学意义。四、妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组和正常妊娠对照组情况1、妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组平均年龄31.50±5.52岁,孕次1.89±0.90,产次0.67±0.77;对照组平均年龄30.25±5.41岁,平均孕次2.25±1.00,平均产次0.81±0.75。两组间孕次(t=0.094,P=0.926)、产次(t=-1.403,P=0.175)的比较无显著性差异,但两组的年龄(t=-2.762,P=0.007)有统计学差异(P＜0.05)。2、妊娠合并恶性肿瘤组终止妊娠孕周35.87±2.78周;剖宫产15例,剖宫产率83.3%;产后出血7例,发生率为38.9%;产褥病率发生4例,发生率为22.2%;对照组终止妊娠孕周38.70±1.39周、剖宫产27例,剖宫产率27.0%、产后出血4例,发生率为4%;产褥病率发生4例,发生率为4%。两组间终止妊娠的孕周(t=4.233,P=0.000)、剖宫产率(x~2=21.117,P=0.000)、产后出血率(x~2=21.966,P=0.000)、产褥病率(x~2=8.014,P=0.005)比较均有显著性差异(P＜0.05)。3、妊娠合并恶性肿瘤继续妊娠组新生儿体重2661.11±648.05g、早产10例,发生率55.6%、低体重儿4例,发生率22.2%、新生儿窒息3例,均为轻度窒息,新生儿窒息率16.7%;正常妊娠组新生儿体重3242.55±449.60g、早产7例,发生率7%、低体重儿7例,发生率7%、新生儿窒息3例,均为轻度窒息,新生儿窒息率7%。两组间新生儿体重(t=4.694,P=0.000)、早产发生率(x~2=29.165,P=0.000)、低体重儿发生率(x~2=4.182,P=0.041)和新生儿窒息率(x~2=5.904,P=0.015)比较均有显著性差异(P＜0.05)。结论1、妊娠合并恶性肿瘤并不罕见,生殖系统恶性肿瘤以宫颈癌和卵巢癌多见,非生殖系统恶性肿瘤中乳腺癌、白血病、鼻咽癌、肝癌多见。2、妊娠合并恶性肿瘤孕妇剖宫产率、早产发生率、产后出血及产褥病率的发生率明显增高。3、妊娠合并恶性肿瘤患者的新生儿体重明显偏低,早产儿、低体重儿以及新生儿窒息的发生率明显增高。4、妊娠合并恶性肿瘤死亡率高,当随访到30月时,有60%的患者死亡,但孕期终止妊娠并不能延长患者生存时间。5、本组资料显示妊娠合并恶性肿瘤发病至终止妊娠时间与母体存活时间无明显相关性。综上所述,妊娠合并恶性肿瘤发病率低,生存率低,对母婴影响较大,终止妊娠并不能延长生存时间。妊娠合并恶性肿瘤的孕期处理应在遵循肿瘤治疗原则的基础上根据肿瘤分期、妊娠孕周、患者意愿制定出个性化的方案。