前言“沟通技能”是全球医学教育最基本要求(GMER)7大领域之一。自2002年《医疗事故处理条例》实施以来,国内医学院校逐渐开始重视对医学生医患沟通能力的培养,但是我国的医学院校对医学生医患沟通能力评价的研究更少:评价的方法简单,问卷评价较为常见,量表评价和访谈评价很少,难以具体深入了解医学生的沟通技能。本研究旨在通过翻译和引进国际量表SEGUE Framework(见附表1)(中文名称是《医患沟通技能评价表》,见附表2)(以下简称SEGUE量表)评价中国医科大学医学生目前的医患沟通能力水平,其次是通过评价促进医学教育管理者和教师重视医学生医患沟通能力的培养。对象与方法一、研究对象研究对象是2007年毕业生产实习后参加OSCE考试的400名中国医科大学临床医学生,400名学生包括本科生231名和七年制169名。二、研究方法文献评阅法:查阅中文文献61篇,英文文献81篇。现场观察法:研究者整整用了一个月的时间到中国医科大学第一附属医院现场观察;用SEGUE量表对400名医学生医患沟通能力进行现场观察测评。录像观察法:观看美国国家执业医师考试第二步临床技能考试录像;用SEGUE量表对38名学生与标准化病人沟通的录像进行观察评价。统计分析法:用Epi-data 3.02建立数据库,数据录入时采用双人双输的方法,并用Epi-data检查录入错误。应用SPSS13.0统计软件包数据统计分析,α=0.05;用excel、SPSS13.0和Sigma-plot 10.0软件计算和绘图。结果一、SEGUE量表的选择、翻译、预测试和正式测量(一)选择和翻译SEGUE量表选择美国西北医科大学Gregory Makoul等人编制的SEGUE Framework。把SEGUE量表及评分标准翻译成中文,具体附表2。该量表共5个纬度,25个子项目。沟通内容项出现1次就给分,沟通技巧项有1次没有做到就不给分。(二)预测试SEGUE量表正式调查前,研究者到中国医科大学第一附属医院现场观察医学生与患者进行交流沟通的过程,并与15名临床实习生进行沟通。本人及其他3位研究者同时用SEGUE量表评价医学生沟通能力。结果一致认为SEGUE量表适合于医学生医患沟通能力评价,而且不同研究者的评价结果基本相同。(三)正式用SEGUE量表测量医学生沟通能力2007年5月到11月,用SEGUE量表对医学生医患沟通能力进行现场观察测评了400名学生和录像观看测评了38名学生。其中有效量表379份,本科生215份(普通本科班104名、六年制英文班44名、六年制日文班61名),七年制157份。二、对SEGUE量表的评价(一)SEGUE量表的信度:测量者内信度、测量者间信度、量表测评的总体一致性。测量者内信度、测量者间信度采用组内相关系数和Pearson相关系数来评价,其值分别为0.619,0.796,0.903和0.929。量表测评的总体一致性采用观察同一学生3个SP站的一致率和kappa系数来评价,其值分别为0.84～0.96和0.66～0.92。(二)SEGUE量表的效度:内容效度(逻辑效度、表面效度)、结构效度(包括同质效度、异质效度)、效标关联效度、区分度。由于本研究引用国际上公认的评价医患沟通能力的量表,子项目的先后顺序基本上与病史采集过程基本一致,简单易懂,所以评价结果的表面效度是无庸质疑的。逻辑效度采用比较六年制学生与五年制学生沟通能力的差异评价,结果六年制学生的沟通能力比五年制学生好。同质效度通过计算沟通技能得分与专家主观评定等级之间的相关系数评价,结果Spearman相关系数为0.58～0.75。异质效度通过计算沟通技能总得分与各沟通纬度之间的相关系数以及各纬度内部之间的相关系数来评价,结果沟通技能总得分与各沟通纬度之间的Spearman相关系数为0.54～0.71,各纬度内部之间的Spearman相关系数0.21～0.36,各纬度与沟通技能总得分的相关系数高于各纬度内部之间的相关系数。效标关联效度通过计算沟通技能总得分与OSCE考试得分及其各纬度得分之间的相关系数评价,结果与OSCE考试Spearman相关系数为0.223,与各沟通纬度得分之间的Spearman相关系数为0.13～0.30,呈正向低度相关。本研究量表的区分度通过计算试题区分度的公式和直方图来评价,结果区分度为0.42,直方图可以明显的看出数据曲线的分布呈常态。三、SEGUE量表测评结果的描述和分析(一)我校临床医学生医患沟通技能成绩372名学生中沟通技能最好的得分24分,最低得3分,中位数为16分,均数为15.55,标准差为3.65,其中沟通技能成小于15分的学生占37.4%。沟通启动和信息给予方面亟待提高,具体体现在沟通内容上有:“有礼貌地称呼病人”、“介绍问诊和查体的过程”、“与病人讨论目前疾病对其生活的影响”、“与病人讨论健康的生活方式/疾病预防措施”、“解释诊断性操作的理论”;沟通技巧上,“表达关心、关注、移情/使病人感到温暖/树立信心”。(二)我校医学生沟通技能与美国某些高校成绩比较将我校医学生沟通技能与美国的医(学)生相比较,发现我校临床本科毕业生沟通技能总成绩平均比美国加里福尼亚北部的通科内科医生低3分,比美国西北医科大学二年级学生低6分,差异有统计学意义,见表8。(三)建立医患信任关系能力与医学生沟通能力之间的关系“建立个人信任关系”得分组沟通技能成绩平均得分为15.48,“建立个人信任关系”得分组为13.51,经比较(两样本t检验)两组之间差异有统计学意义(p＜0.05)。卡方检验结果:具备“建立良好个人信任关系”能力与尊重病人(如保护病人的隐私、主动倾听、始终保持尊重的语气等条目)和理解病人(鼓励安慰病人、认同病人的努力、体察病人的暗示、人文关怀等条目)有统计学意义。其中与“表达关心、关注、移情”相关系数最高是0.260,其次是“用心倾听”0.223。讨论一、评价结果的可靠性、有效性本次研究中SEGUE量表仍具有较高的信效度,即该SEGUE量表也可以用于有效的测量和评价中国医学生的沟通能力。二、我校临床医学生医患沟通能力现状(一)SEGUE量表专家评语的总结总体上,医学生与病人沟通的态度上是积极的,语气上是礼貌的,医学生对与病人沟通过程中问诊比较全面,但在信息反馈上和关心病人上不娴熟,而且沟通心态上并没有完成从“以自我为中心”向“以病人为中心”转变,沟通内容也没有完成从“生物医学”模式向“社会-心理-生物医学”模式转变。(二)SEGUE量表测评结果的分析1、本研究中我校372名学生沟通技能总体得分不高,在信息给予方面和理解病人方面值得注意。2、这说明中国的医学生沟通技能明显低于国际水平,除了与中美医学教育体制以及病人方面等的原因外有关,也与医学生的沟通能力不高有关。3、具备“建立良好个人信任关系”能力的学生沟通技能明显的比不具备这项能力学生沟通技能好。4、与“建立良好个人信任关系”能力关系最为密切的是“表达关心、关注、移情”,其次是主动倾听。与取得他人信任关系最为密切的沟通是“人文关怀”和“主动倾听"。这说明信任是沟通的基础。三、启示与建议开设《与病人沟通》等课程,培养学生沟通能力和人文素养。重视临床沟通带教:首先,临床带教的老师要让学生树立信心;其次,在带教中培养学生的沟通能力。采用PBL教学等有效的教学方法。定期举办讲座;大力开展知识竞赛、案例分析、角色扮演、模拟门诊小品等活动。四、本研究的结论(一)SEGUE量表可以用来评价我国医学生的医患沟通技能,其仍具有非常高的信效度。(二)总体上,医学生与病人沟通的态度上是积极的,但在信息反馈上和关心病人上不娴熟。(三)我校医学生沟通能力不高(特别是信息给予方面),明显低于美国高校学生的水平,有必要引起足够的重视和加强医患沟通技能的培养。(四)具备“建立良好个人信任关系”能力的学生沟通技能明显的比不具备这项能力学生沟通技能好。(五)与“建立良好个人信任关系”能力关系最为密切的是“表达关心、关注、移情”,其次是主动倾听。