研究背景结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一,在我国其发病率位于恶性肿瘤的第四位,且近年来随着生活水平的提高,饮食结构、生活习惯的改变,以及人口老龄化趋势的影响,我国结直肠癌的发病率呈现快速增高的趋势,严重威胁着人们的健康。尽管结直肠癌的治疗取得了较大进展,包括新辅助放化疗、基因治疗、分子靶向治疗等,外科手术仍然是其主要的治疗方式。而原发肿瘤的完整切除和肿瘤引流区域淋巴结的清扫是结直肠癌手术治疗的原则,两者对于患者预后均有重要影响。然而,目前在结直肠癌根治性手术中对于淋巴结的清扫范围仍存在有争议,尤其是对于是否需要常规行肠系膜血管高位结扎、根部淋巴结清扫(即D3淋巴结清扫)仍有不同的意见。有研究认为,D3淋巴结清扫的优势在于：清除了肠系膜血管根部的淋巴结,使得淋巴结清扫更为彻底,并且可以为术后病理学检查提供更多淋巴结,有利于更加准确评估肿瘤病理分期,为患者术后治疗和预后判断提供更为准确、可靠的依据。另外,随着对结直肠癌区域淋巴引流模式认识的深入,越来越多的外科医生开始对结直肠患者常规行D3淋巴结清扫。然而,也有不支持常规行D3淋巴结清扫的学者提出：肠系膜血管根部淋巴结转移率低,常规清扫可能出现治疗过度；并且D3淋巴结清扫对术者手术技术要求高,手术创伤大,可能增加术中、术后并发症,具有较大的挑战性。在预后方面,众多研究报道D3淋巴结清扫能够提高结直肠癌患者术后生存率：Slanetz等回顾性分析了2400例行结直肠癌D2或D3根治术患者的病例资料后得出结论：对于II/III期结直肠癌,D3淋巴结清扫可降低肿瘤局部复发和远处转移率,提高患者术后生存率；Kanemitsu等对1188例行乙状结肠癌或直肠癌根治术患者的研究报道,相比于D2淋巴结清扫,D3淋巴结清扫能够提高患者术后长期生存率；Yukihide等对370例行右半结肠癌D3根治术患者的研究也认为D3淋巴结清扫有利于提高患者术后5年生存率。但是,也有研究得出相反的结论：Yutaka等通过对564例行结肠癌D2或D3根治术患者的预后进行对比分析,结果发现D3淋巴结清扫并不能延长患者的生存时间；国内宗祥云等的研究也报道,结肠癌根治术D3淋巴结清扫组(857例)与D2淋巴结清扫组(552例)患者在术后肿瘤局部复发、远处转移以及生存时间上均无显著差异,因此认为结肠癌根治术中行肠系膜血管根部淋巴结清扫并非必要,对患者预后无明显影响；另外,PezimME等回顾性分析了1370例直肠癌病例,其中784例患者行D3淋巴结清扫,586例患者行D2淋巴结清扫,结果发现两种手术方式相比患者5年生存率无明显差异。对于此,有学者认为肠系膜血管根部淋巴结(N3站淋巴结)转移率低,因此D3淋巴结清扫对患者术后生存率的提高有时难以在统计分析结果中显现。然而,值得关注的是有研究表明结直肠癌肠系膜血管根部淋巴结转移患者的5年生存率为10%-38.5%,而肠系膜血管根部淋巴结无转移患者的5年生存率为40%-69.4%,这些结果表明肠系膜血管根部淋巴结转移可能与患者预后较差有关。因此,更好的认识影响结直肠癌肠系膜血管根部淋巴结转移的潜在危险因素、了解其转移规律,对于术中确定合适的淋巴结清扫范围及提高手术治疗效果具有重要的意义。但是,目前关于探讨影响结直肠癌肠系膜血管根部淋巴结转移危险因素的相关研究仍较为有限。Yi等研究发现肿瘤大小、T分期、淋巴结转移数目、淋巴结阳性率与肠系膜血管根部淋巴结转移有关；Huh等研究报道年龄<65岁、术前血清癌胚抗原CEA水平>5ng/ml、肿瘤浸润深度达到T3/T4期、分化程度低与肠系膜血管根部淋巴结转移密切相关；Ang等研究报道分化程度低、T4期肿瘤是肠系膜血管根部淋巴结转移的危险因素；国内曹志新等的研究也报道肿瘤呈低分化(包括低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)、浸润深度达T3/T4时肠系膜血管根部淋巴结的转移率明显增高。但是,这些研究结果大部分是基于小样本量的病例资料,采用单因素分析的统计学方法获得,未能排除各因素间的相互作用及混杂因素的影响,也未能找出影响肠系膜血管根部淋巴结转移最主要的因素。近年来,随着腔镜器械的发展完善以及手术技术的提高,腹腔镜技术已广泛应用于结直肠癌手术。相比于传统的开腹手术,腹腔镜手术具有创伤小,术后恢复快,美容效果好等优点,也符合肿瘤根治性的原则。更为重要的是腹腔镜的放大作用以及超声刀良好的切割和止血效果,能有效减少术中出血,使得手术视野更为清晰,有利于术者进行精细的手术操作,更好的解剖肠系膜血管、清扫根部区域淋巴结。基于此,本研究拟通过回顾性分析南方医科大学附属南方医院和福建医科大学附属协和医院两中心于2003年2月至2009年10月收治的行腹腔镜结直肠癌D3根治术患者的病例资料,采用单因素及多因素Logistic回归分析的方法,探讨肠系膜血管根部淋巴结转移与临床病理因素间相关性。研究目的分析结直肠癌肠系膜血管根部淋巴结的转移情况,探讨影响肠系膜血管根部淋巴结转移的相关危险因素。资料与方法1.研究对象选取南方医科大学附属南方医院普外科和福建医科大学附属协和医院结直肠外科两中心于2003年2月至2009年10月收治的行腹腔镜结直肠癌D3根治术的634例患者的病例资料,将病例信息录入南方医院自主开发的结直肠癌外科病例管理与分析系统。病例选取标准为：术前经肠镜及活检或者术后病理检查诊断为结、直肠癌；行腹腔镜结直肠癌D3淋巴结清扫；肠系膜血管根部淋巴结(即N3站淋巴结)的相关资料完整。排除行急诊手术患者7例,有远处转移患者4例,术前接受过新辅助放化疗患者28例,结直肠多发原发癌患者6例,既往有过胃肠肿瘤手术史患者2例、有其他部位恶性肿瘤手术史患者9例；最终共有578例患者纳入本研究。2.资料收集收集的资料主要包括：患者的一般资料(性别、年龄、疾病诊断名称、术前新辅助放化疗情况等)；术前血液学检查结果(术前血清癌胚抗原CEA水平等)；术后病理检查结果(肿瘤发生部位、肿瘤大小、肿瘤大体形态、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度(pT)、各站淋巴结检出数目和转移情况、肿瘤TNM分期等)；患者手术相关资料及术后生存资料。3.统计学方法应用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,并予Log-rank检验生存率的差异；采用多因素Cox回归分析模型分析肠系膜血管根部淋巴结转移与患者无瘤生存时间的关系；另外,采用单因素及多因素Logistic回归分析模型探讨肠系膜血管根部淋巴结转移与各临床病理因素间的关系。检验标准以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.纳入本研究的578例患者中,共有30例(5.2%)患者出现肠系膜血管根部淋巴结转移：其中T1-2期患者转移率为0%,而T3-4期患者的转移率为13.1%。2.肠系膜血管根部淋巴结转移组患者术后肿瘤复发比例为46.4%,高于无转移组患者的20.1%(χ2=10.92,P=0.001)；而其3年无瘤生存率为63.5%,低于无转移组患者的80.2%(log-rank,P=0.027);另外,多因素Cox回归分析结果表明：在校正肿瘤浸润深度、淋巴结分期等多个可能的混杂因素干扰后,肠系膜根部淋巴结转移仍是影响患者无瘤生存时间的独立危险因素[hazard ratio (HR)=3.018,95%C.I.=1.221-7.599, P=0.019]。3.单因素及多因素Logistic回归分析结果3.1单因素Logistic回归分析结果示：肿瘤大小(长径)>3cm[odds ratio(OR)=4.758,95%C.I.=.119-20.231,P=0.035)、术前血清CEA>5ng/ml (OR=2.395,95%C.I.=1.114-5.148,P=0.025).溃疡／浸润型(OR=5.885,95%C.I.=1.386-24.997, P=0.016)、低分化[(包括低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)；OR=3.819,95%C.I.=1.778-8.201, P=0.001]、淋巴结检出数目≥22枚(OR=2.250,95%C.I.=1.012-5.000,P=0.047)与肠系膜血管根部淋巴结转移有关系。3.2对单因素分析结果提示与肠系膜血管根部淋巴结转移有关的因素,以全变量模型进一步行多因素Logistic回归分析,结果示：低分化[OR=4.577,95%C.I.=2.038-10.281,P<0.001]、溃疡／浸润型(OR=5.565,95%C.I.=1.265-24.478,P=0.023)是影响肠系膜血管根部淋巴结转移的独立危险因素。结论1.肠系膜血管根部淋巴转移是影响结直肠癌患者预后的重要因素。2.低分化(包括低分化腺癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌)、溃疡／浸润型、肿瘤浸润深度达T3-4与肠系膜血管根部淋巴结转移显著相关。因此,对于肿瘤为低分化、溃疡／浸润型、T3-4期的患者,因其肠系膜血管根部淋巴结的转移率较高,术中应常规行D3淋巴结清扫。3.本研究中T1-2期结直肠癌患者均未出现肠系膜血管根部淋巴结的转移,提示对于T1、T2期患者淋巴结清扫可能不需要到达肠系膜血管根部。