证候具有“内实外虚”的特征。所谓“实”,是指最能反映该病机的权重最大的关键内容,是群体在某一特定病变过程中所具有的共性规律,是干预的依据。“虚”则指具体某一患者所表现出的一系列个性化症状信息,它涵盖了所有能够表达个性化的内容,对干预原则和方法具有一定的影响作用。因此,药物干预证候的症状靶位不同,对证候的疗效判定也具有不同的意义。尼莫地平法是临床研究中评价证候疗效的常用方法。采用这种方法评价两种药物治疗冠心病心绞痛血瘀证的证候疗效,治疗前后两种药物的证候改善率均为50%,认为两种药物的证候疗效是相等的,但如果一种药物改善的主要是“胸痛”,另一种药物改善的主要是“脉细涩”。根据证候“内实外虚”理论,第一种药物治疗冠心病心绞痛血瘀证的效果要明显优于第二种药物。因此,本研究提出评价证候疗效,首先要进行证候的解构,明确证候的“内实”,分析证候“内实”的动态变化趋势。证候是随着时空的变迁而演化的过程流,随着时间的推移和状态的变化,证候有可能发生轻重程度的变化以及由此及彼的改变。证候的“内实外虚”也不是固定不变的,也具有随着时间的变化而不断变化的趋势。分析证候整体、证候“内实”以及单一症状的动态变化趋势,有利于探索证候变化的拐点,评价证候疗效,分析药物干预的症状靶位。因此,本研究在理解王永炎院士证候“内实外虚”理论的基础上,以心血康胶囊治疗冠心病心绞痛血瘀证的随机、双盲、多中心临床试验为研究模型,重视证候的整体性、结构性、动态性和非线性特征,为探索中医证候疗效评价方法进行了初步的尝试。1、研究目的：通过对证候的药效学解构,分析证候整体及其结构的动态变化趋势,探索随着时间的变化药物对证候和证候“内实”动态变化的影响,为进一步探索证候状态变化的拐点、评价中医证候临床疗效提供方法学方面的支撑。2、研究方法：本研究以心血康胶囊治疗冠心病心绞痛血瘀证的随机、双盲、多中心临床试验的数据作为研究对象,采用潜在类别模型对冠心病心绞痛血瘀证进行解构,分析冠心病心绞痛血瘀证的潜在类别及其“内实”部分。根据数据类型,针对有序分类变量,采用可以处理非正态、非独立数据的分析重复测量资料的常用方法——广义估计方程对不同药物干预下冠心病心绞痛血瘀证潜在类别的变化和构成冠心病心绞痛血瘀证的单一症状的变化进行分析;针对证候、证候“内实”等多维数据的变化,采用相似度分析方法,通过相似度的变化探索不同药物干预下的证候和证候“内实”动态变化趋势,在此基础上,以非线性混合效应模型拟合相似度随着时间变化的过程。3、研究结果3.1基线分析通过对入组时冠心病心绞痛轻重程度、血瘀证的轻重程度、理化检查指标等的基线水平比较分析,发现治疗组和对照组两组之间具有可比性。3.2一般统计分析分别采用t检验和单变量重复测量资料方差分析探索不同时间点和不同药物干预下中医证候的变化情况,t检验结果发现除第2周外,其余时间点的中医证候总分与基线的差异有统计学意义,3个月随访中医证候总分在两组间的差异是有统计学意义的。单变量重复测量资料方差分析结果发现：治疗后2周至随访3个月各时点,证候证候总分与基线的差异有统计学意义,治疗后4周、6周、8周及3个月随访的中医证候积分与基线的差异在A、B’两组之间有统计学意义。采用t检验和单变量重复测量资料方差分析不同时间点和不同药物干预下中医证候的变化情况,发现两种统计分析方法得到的结果存在一定的差异,后者是分析重复测量资料常用的方法之一,得到的结果比较可靠。3.3冠心病心绞痛血瘀证的解构采用潜在类别模型对冠心病心绞痛血瘀证进行解构,分析冠心病心绞痛血瘀证证候的潜在分类以及证候的“内实”部分。结果发现：冠心病心绞痛血瘀证的潜在分类包括两类,一类为轻证,一类为重证,其中轻证的概率是0.6320,重证的概率是0.3680。胸痛、胸闷、唇色紫暗、舌质紫暗是冠心病心绞痛血瘀证的“内实”部分。3.4证候的动态变化与证候状态变化的拐点采用夹角余弦法、Dice系数法、Jaccard系数法分别计算不同时间点不同组别的冠心病心绞痛血瘀证相似度值,以相似度值代替证候积分分析证候的动态变化,以非线性混合效应模型,探索证候动态变化趋势,分析证候状态变化的拐点。结果发现：不同方法计算的证候相似度值总体变化趋势基本一致,即随着治疗时间的延长,A、B两组证候相似度值均逐渐下降；证候的变化受到心绞痛积分、证候“内实”、试验中心的影响,说明地域不同,A、B两种药物对“血瘀证”的疗效存在一定的差异。心绞痛程度越重,药物对“血瘀证”的疗效越差；A、B两组证候变化存在差异,A药物治疗冠心病心绞痛血瘀证的疗效略优于B药物；以相似度值等于0.8作为界点,计算相此时药物使用时间,结果显示群体临床试验过程中,A药使用7.28周,B药使用10.72周时,入组时的冠心病心绞痛血瘀证状态发生变化。3.5证候潜在类别的动态变化通过潜在类别分析和广义估计方程分析,探索证候潜在类别的变化,结果显示：第2、4、6、8周和3个月随访的潜在类别与基线相比,均有统计学意义,并且相邻两个时间点潜在类别的差异也具有统计学意义。同时,在第4周时,时间与组别存在交互作用。说明A、B两种药物均可以缓解冠心病心绞痛血瘀证,并且随着治疗时间的延长,冠心病心绞痛血瘀证缓解越明显。A、B两组相比,在治疗后的第4周时潜在类别的变化有统计学差异。3.6证候“内实”的动态变化采用夹角余弦法、Dice系数法、Jaccard系数法分别计算不同时间点不同组别的冠心病心绞痛血瘀证“内实”相似度值,以相似度值代替证候积分分析证候“内实”的动态变化,以非线性混合效应模型,探索证候“内实”动态变化趋势。结果发现：随着治疗时间的延长,A、B两组证候“内实”的相似度值均逐渐下降,说明A、B两种药物都可以干预证候的“内实”部分。A药物干预下证候“内实”相似度的变化受到试验中心的影响,与心绞痛积分无关,说明无论心绞痛程度轻重,A药物均能较好的改善血瘀证的“内实”部分,并且在不同的研究中心,药物对“证候”内实部分的影响不同,说明地域不同,A药物对“血瘀证”内实的疗效存在一定的差异。B药物干预下证候“内实”相似度的变化受到心绞痛积分和试验中心的影响,说明地域不同,B药物对“血瘀证”内实的疗效存在一定的差异。同时,心绞痛程度越重,B药物对“血瘀证”内实的疗效越差。A、B两组证候“内实”的变化存在差异,A药物干预冠心病心绞痛血瘀证“内实”的疗效略优于B药物。3.7单一症状的动态变化分别采用秩和检验和广义估计方程对冠心病心绞痛血瘀证单一症状分析,秩和检验结果发现：除2周、4周B组的脉细涩外,其他时间点各项中医症状评分与其自身前后的差异有统计学意义。4周、6周、8周时舌质紫暗、脉细涩在两组间的差异有统计学意义,随访3个月时胸痛、舌质紫暗与脉细涩在两组间的差别有统计学意义。广义估计方程分析显示：6个单一症状在治疗后2周、4周、6周、8周、随访3个月与基线相比以及相邻2个时间点相比,症状积分变化有统计学意义,说明A药和B药都具有改善冠心病心绞痛血瘀证相关症状的作用,并且治疗时间越长,药物的疗效越好。同时发现,第20周胸痛的变化、2周、4周、8周及3个月随访心悸的变化、4周起舌质紫暗的变化在两组之间存在差异。采用秩和检验和广义估计方程分析不同时间点和不同药物干预下中医症状的变化情况,发现两种统计分析方法得到的结果存在一定的差异。后者是分析重复测量资料常用的方法之一,得到的结果比较可靠。4、结论4.1症状、证候潜在类别、证候的“内实”以及证候整体都具有时空演变的特征。证候疗效可通过分析证候“内实”的动态变化、证候整体的动态变化和单一症状的动态变化进行评价。4.2采用潜在类别模型等方法分析不同症状对证候的贡献度,可以用来探索证候的“内实”,潜在类别模型是诠释证候“内实外虚”特征的方法之一4.3研究资料属于重复测量数据时,要充分考虑不同观测时间之间的相关性,注重采用适合于重复测量数据的统计方法进行分析。4.4采用相似度分析结合非线性混合效应模型可有效地分析证候的高维性和非线性特征,探索证候状态变化的拐点。4.5本研究揭示了证候具有结构性和临界性的特征,为辨证论治疗效评价方法学提供了部分的理论依据和技术支撑。本研究首次提出对证候进行解构,指出证候“内实”的变化是证候疗效评价的主要指标,并采用潜在类别模型探索证候的“内实外虚”,利用相似度分析和非线性混合效应模型探索药物干预下证候的动态变化趋势及证候状态变化的拐点。课题采用相似度分析和NONMEM分析证候的动态变化趋势,是符合证候特征的研究方法,但由于证候的复杂性,我们的研究还需深入,开展进一步的研究。证候“外虚”的变化与证候疗效评价的关系,并未探讨,是本课题下一步主要研究的方向。