本文拟对双导丝鞘管置换技术（dual-wire sheath replacement technique，DWSRT）辅助经皮抽吸清除髂股静脉血栓及胆道存积物和置管治疗食管癌术后吻合口瘘进行研究，以探讨DWSRT辅助经皮抽吸和置管术的临床应用价值。 第一章、DWSRT辅助PAT清除髂股静脉血栓的临床研究。 目的： 探讨DWSRT辅助PAT在髂股静脉血栓清除中的应用价值。 材料与方法： 2005年9月至2008年12月，共15名DVT患者，16条患肢接受了DWSRT辅助PAT治疗。男4名，女11名，年龄28～77y，平均53．78y。急性DVT10例，亚急性2例，慢性4例。血栓位于左下肢者11例，右下肢5例。症状为下肢肿胀、疼痛。术前化验检查显示患者血红蛋白（HB）平均127．19±8．42g/L。物理检查显示患肢大腿（膝上10cm）周径41～61．2cm，平均47．73±5．28cm，小腿（膝下10cm）周径24～46cm，平均33．97±4．82cm。超声检查显示血栓主要累及髂股静脉。PAT是在DWSRT辅助下采用10F的金属长鞘进行。抽吸后给予经导管接触溶栓（CDT，尿激酶100wu/d，3d）和抗凝治疗（低分子肝素钠2ku/d，2/日，3d）。经首次抽吸和CDT后，若血栓清除率仍<50%，则进行再次抽吸和CDT。统计血栓抽吸重量、血栓清除率、首次静脉开通率、临床成功率、并发症发生率、治疗前后患肢周径、治疗前后HB水平等指标。血栓清除率通过分析抽吸前后的造影图像得出，分为三级：完全清除（血栓清除率>95%）、部分清除（血栓清除率50%～95%）、少量清除（血栓清除率<50%）。首次静脉开通是指行首次血栓抽吸后，即刻造影，造影剂可通过血栓段进入下腔静脉者，即为开通。临床成功指临床症状完全消除或基本消除。全部数据资料采用双录入法输入数据库，数据录入后应用SPSS13．0统计软件进行统计学分析。采用配对样本t检验对治疗前后患肢大、小腿周径及HB的差异性进行检验。P≦0．05为差异有统计学意义。 结果： 所有患者都成功实行DWSRT辅助PAT清除血栓治疗，技术成功率为100%。共进行了21次DWSRT辅助PAT术，其中11例只进行1次抽吸，5例进行2次，每次抽吸进行2～3个抽吸过程。抽出血栓主要为红、白两种，亦有混合血栓。抽吸出的血栓称重15～40g，平均25．94±7．07g。5例患者在抽吸过程中配合使用了球囊扩张碎栓，3例患者在狭窄静脉处放置支架。经首次抽吸后，血栓完全清除者2例，占12．5% （2/16），部分清除者9例，占56．25% （9/16），血栓清除率≥90%者4例，占25%，少量清除者5例，占31．25% （5/16），此5例经再次抽吸后，2例达到部分清除，3例（均为慢性DVT患者）仍为少量清除。首次抽吸后，造影复查显示所有患者静脉血流均得以开通，首次静脉开通率为100%。2例血栓清除率>95%者，静脉壁边缘尚欠光滑，其余14例静脉边缘均存在较明显的不规则充盈缺损，部分病例仍可见大块血栓存留于静脉腔内。首次CDT后，造影复查显示，11例经首次抽吸血栓清除率>50%者，血栓达到完全清除，静脉壁边缘光滑。再次CDT后，造影复查显示，2例血栓清除率>50%者，血栓达到完全清除，静脉壁边缘光滑，其余3例仍见充盈缺损，但通畅程度较前有所好转。症状完全消除或基本消除者13例，未见明显消除者3例（均为慢性DVT患者），临床成功率为81．25%。治疗后患肢大腿周径平均为42．62±5．09cm，小腿为30．06±5．44cm，与治疗前大、小腿周径相比，具有显著性差异（t1=7．182，t2=5．006，P=0．000）。血栓抽吸和留管溶栓术后HB为126．94±8．98g/L，与术前HB相比无明显差异（t=0．382，P=0．708）。抽吸及溶栓过程中未出现静脉撕裂、破裂、穿刺部位血肿、肺栓塞等并发症。 结论： DWSRT辅助PAT是一项简单、安全、有效的血栓清除方式。 第二章、DWSRT辅助PBA清除胆道存积物的临床研究。 目的： 探讨DWSRT辅助PBA在胆道存积物清除中的应用价值。 材料与方法： 8例梗阻性黄疸患者进行DWSRT辅助PBA治疗。男6例，女2例，年龄42～69y，平均54y。同种异体原位肝移植术后患者2例，肝细胞癌（HCC）患者3例，胆管细胞癌患者1例，胆管结石患者2例（均为女性），此前因胆囊结石、肝内外胆管结石行胆囊切除术和胆总管切开取石术，术后仍存多发残留结石，其中1例术后尚留置T管。3例合并寒战、高热等胆道感染症状。留置T管者直接经T管进行DWSRT辅助PBA治疗，其余患者在PTCD术1～2w后进行。合并胆道感染者在抽吸后采用甲硝唑液冲洗和敏感抗生素静滴等治疗。对比抽吸前后胆道造影（PTC）表现，统计技术成功率、并发症发生率及临床成功率，观察术后胆汁引流情况，对胆道抽吸物质进行病理分析。技术成功指DWSRT辅助PBA成功抽出胆道存积物。临床成功的标准为抽吸后胆汁引流通畅，黄疸指数2周内下降原来的1/2以上。 结果： 抽吸前PTC表现特点为充盈缺损和胆管扩张。其中肝移植术后患者PTC表现肝内胆管多发节段性不规则的胆管狭窄和扩张以及不规则瓶塞样充盈缺损。HCC患者充盈缺损位于肝总管和胆总管，造影剂在胆道存积物内呈不规则网格样弥散。胆管细胞癌患者胆管明显扩张，造影剂难以弥散入胆道存积物内，仅沿胆总管边缘流入肠道。胆管结石患者表现为大小不等、沙粒状充盈缺损影。抽吸后PTC显示胆道存积物显著减少。所有患者均成功进行DWSRT辅助PBA治疗，技术成功率为100%。2例胆管结石患者共进行8例次抽吸（1例患者3次，另1例5次）。其余6例患者共进行了11例次抽吸，2例患者经首次抽吸后3天内引流效果欠佳而进行再次抽吸，另外1例（胆管细胞癌）进行了3次抽吸。肝移植术后患者胆道抽吸物主要为胆泥、胶冻状物质和泥沙样结石，病理显示为泡沫状组织细胞、炎性肉芽组织、渗出物、细菌菌团及凝血块。HCC患者抽吸物为黄色胶冻状物质，为大量的坏死物质与粘稠胆汁的混合物。胆管细胞癌患者抽吸物为黄色果冻样物质，属癌细胞分泌粘液与胆汁的混合物。胆管结石患者共抽吸出直径0．3～0．8cm的结石26枚及大量泥沙样结石。胆管细胞癌患者在三次抽吸后引流效果均较差，重度黄疸未解除，其余患者均引流出较为清亮的黄褐色胆汁，黄疸指数2周内下降原来的1/2以上，临床成功率为87．5%。3例合并胆道感染者经治疗后症状明显好转。所有患者在抽吸过程均未发现胆道出血等技术相关性并发症。 结论： DWSRT辅助PBA是一项简单、安全、有效的胆道存积物清除方式。 第三章、DWSRT辅助置管术在食管癌术后吻合口瘘置管治疗中的应用。 目的： 探讨DWSRT辅助置管术在食管癌术后吻合口瘘置管治疗中的价值。 材料与方法： 15例食管癌术后吻合口瘘患者接受了DWSRT辅助置管治疗，置入十二指肠营养管（NET）和胃肠减压管（GDT）。男13例，女2例，年龄43～73y，平均57y。发现吻合口瘘时间为术后6～22天，平均9天。所有患者因出现发热、胸痛或皮肤切开处红肿等症状而怀疑存在吻合口瘘，后经口服美蓝、上消化道造影或开胸探察（2例）证实。其中颈部吻合口瘘1例，胸腔胃吻合口瘘11例，食管吻合口旁纵膈瘘2例，贲门残端瘘1例。置管治疗前患者的血清白蛋白平均为24．9±2．69g/L。置管前口含少量5%利多卡因以降低咽反射敏感度。造影进一步明确吻合口、瘘口及幽门的位置。置管过程分3步：置入双导丝、置入NET和置入GDT。术后经NET注入肠内营养，经GDT行胃肠减压。统计技术成功率、置管时间、并发症发生率、吻合口愈合情况、治疗后血清白蛋白水平（NET置入15d后测定，死亡患者不在统计之列）。全部数据资料采用双录入法输入数据库，数据录入后应用SPSS13．0统计软件进行统计学分析。采用配对样本t检验对置管前及置管后15d的血清白蛋白水平差异性进行检验。P≦0． 05为差异有统计学意义。 结果： 所有患者均在DWSRT辅助下成功置入NET和GDT，技术成功率为100%。所有NET头端均成功置入十二指肠降部以远，13例进入空肠。GDT均成功置入胃内。单个患者操作时间为5～8min，平均6min。X线曝光时间为2～5min，平均2．5 min。操作过程中未出现心率失常、误插等并发症。所有患者在脓腔置管冲洗引流后发热、胸痛等症状均得以明显好转。15例患者中，13例瘘口愈合，愈合时间为17～37d，平均28d，营养状况较前明显改善，血清白蛋白水平显著提高（t=-7．648，P=0．000）。2例分别在手术后9d和7d死亡，前者因消化道大出血抢救无效死亡，后者因术后胸腔大出血行开胸探查止血，死于全身衰竭。吻合口瘘治愈率为86．7%。 结论： DWSRT辅助置管法简单、安全、成功率高。建立十二指肠营养通道可显著改善患者的营养状况。置入NET和GDT可提高食管癌术后吻合口瘘的治愈率。