【目的】以精神分裂症为例,筛选精神疾病每床日住院费用的关键影响因素,探索合理的、精细化的精神疾病病例组合分类,合理制定每床日支付标准,为科学优化精神疾病按床日付费制度、实现对医疗机构的合理支付、完善监督管理政策、促进精神专科发展提供重要参考依据。【方法】收集研究地区精神分裂症医保库数据,对数据库进行一般统计学描述。通过单因素分析、广义估计方程分析影响每床日住院费用的关键影响因素。结合病例组合核心思想,采用CHAID决策树方法对精神分裂症病例进行分组,确定病例组合方案。采取变异系数检验、非参数检验、ROC曲线检验和实证研究分析病例组合结果的组内同质性、组间异质性、病例组合节点选取合理性和现实适用性。【结果】（1）本文收集研究地区医保中心2016-2018年精神分裂症住院患者数据43414例。从患者构成比来看,三级、二级、一级医疗机构分别占61.7%、22.1%、16.2%;专科、综合医疗机构分别占72.8%、27.2%;公立、社会办医疗机构分别占87.8%、12.2%。住院时间小于30天、30天至60天患者最多,占比分别为42.5%、45.6%。（2）研究地区精神疾病按床日付费病例组合根据医保险种类型、医院级别分为6类,支付标准根据前三年医保基金对6类病例组合的每床日支付平均水平进行测算。从2010年到2017年精神分裂症医保患者年人均住院次数由2.1次增长到4.3次、年人均住院天数由115.8天增长到172.8天。二级医疗机构、专科医疗机构、社会办医疗机构、城镇职工医疗保险住院目录外费用较高;18岁以下患者、住院天数越高的患者目录外费用占比较高。（3）广义估计方程结果显示——机构级别、住院天数、机构类型、经济类型、是否有合并症并发症、险种类型、年龄、医保目录是否改变、性别等因素对每床日住院费用影响较为显著（P＜0.001）,是否使用医保药物影响不显著（P=0.366）。（4）将筛选的影响因素纳入决策树模型,机构级别、机构类型、是否有合并症并发症、住院天数、经济类型、险种类型等6个关键变量影响最大,被纳入每床日住院费用决策树分组,得到三层树共计16个病例组合分类。不同病例组合变异系数最高仅为5.22%,说明组内同质性好,Kruskal Wallis检验P值小于0.001,说明组间异质性较高,ROC曲线检验曲线下面积均大于0.5,说明病例组合节点选取较为合理,说明病例组合统计学上分类较为合理。（5）以研究得到的16个不同病例组合每床日住院费用扣除患者自付总额的平均值为支付标准,在研究地区2018年医保基金支付总额的约束下,根据支付调整系数γ=0.8258调整支付标准。为判断医保支付方式对医院医疗支出是否达到合理补偿的改革目标,以调整后标准对医疗机构进行模拟支付,分析医院盈亏变化;患者例数超1000例的6家医院中有4家医院盈亏情况好转,5家三级医院中有4家医院盈亏情况好转,二级医院盈亏情况均没有好转、但医院10仍是盈利的。一级医院中有4家医院盈亏情况好转,分别为医院6、医院9、医院14、医院18。【结论】（1）研究地区医保库建设缺少较多影响患者住院费用的变量,影响病例组合分类精细化,因此按床日付费方式优化要大力加强医保信息系统建设,加强与医疗机构信息系统互联互通,合理适度地纳入更多影响精神疾病患者住院费用的变量。（2）研究地区方案设计、影响因素筛选、病例组合分类等精细化程度不足,一定程度上可能导致对承担疑难重症患者救治的三级医院支付不足,制约其发展。以往年医保基金支付平均水平作为支付标准测算依据,可能导致医疗机构向目录外服务转移住院费用。研究地区监管政策尚不完善,未能有效控制精神分裂症患者年均住院次数、年均住院天数上升趋势,平均住院日处于较高水平。（3）影响每床日住院费用因素为:机构级别、住院天数、经济类型、机构类型、险种类型、年龄、医保目录是否改变、是否有合并症并发症、性别。精神疾病医保按床日付费方式应充分考虑影响因素,合理地、渐进地将关键影响因素纳入病例组合分类依据中。（4）精细化病例组合分类应用结果较为合理,有助于引导三级医疗机构收治疑难重症患者,促进医疗服务水平提高。因此精神疾病医保按床日付费应结合影响因素细化病例组合策略、合理确定支付方式、科学调整分组支付系数、合理设定费率与支付标准、建立每床日支付标准的动态调整机制、充分考虑特殊病例。（5）精细化支付方式需配套监管机制,优化监管考核指标体系,同步引导机构合理提供医疗服务。