背景:颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是神经外科及神经介入科常见的急危重症之一。SAH后再出血以及蛛网膜下腔中血性脑脊液(CSF)所引发脑血管痉挛(CVS)[1]、脑水肿、迟发性缺血性神经功能损害(DIND)[2]、分流依赖性脑积水(SDHC)[3]等一系列严重并发症,使aSAH病死率达30%～50%[4-6]。最新研究显示相比开颅夹闭,血管内栓塞能明显降低致残致死率[7,8],使越来越多的aSAH患者选择血管内栓塞治疗。虽然血管内动脉瘤栓塞术能及时地控制动脉瘤破裂再出血,但是蛛网膜下腔的积血不能随介入手术所清除。目前很多研究显示,腰大池置管引流术(LD)能够及时有效的引流蛛网膜下腔的血性脑脊液,对于置换血性脑脊液、降低颅内压及减少SAH并发症、改善预后等方面具有重要的临床意义[11-14]。但是,LD有许多相关并发症急需进一步探讨和预防[15-17]。其中LD相关CSF感染的发病率文献报道1%-18%[18-20],以其高发病率及高病死率引起广泛关注。近年来很多中心进行了置管感染相关因素方面的探索,譬如手术操作与导管相关感染关系、置管时间长短与感染风险的关系、每日留取标本化验是否增加感染风险、预防性使用抗生素能否降低CSF感染率等[20-22]。其中,很多研究提示引流管留置时间过长是导致置管引流发生CSF感染的重要危险因素[20,23,24]。回顾既往文献,对于aSAH病人,腰大池持续引流后的拔管时机、持续引流时间没有明确的标准,这对LD相关CSF感染的预防和管理提出了重大挑战。因此,很有必要对aSAH术后放置腰大池引流管的拔管时机进行进一步探究。目的:回顾性分析连续一段时期内前循环颅内破裂动脉瘤栓塞术后应用LD的病例资料,探讨aSAH栓塞术后LD合适的拔管时机,分析LD的拔管时机与CSF感染、临床预后的关系。同时,也对意外脱管、堵管的病例给出是否再次进行LD治疗的建议。方法:搜集河南大学淮河临床学院神经外科和郑州大学第一附属医院神经介入科2017年1月1日至2019年7月31日前循环颅内破裂动脉瘤栓塞术后应用腰大池引流术的首次SAH病例,病种涉及颈内动脉颅内段动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉M1段及其分叉部动脉瘤。所有病例在动脉瘤血管介入栓塞治疗后放置LD。收集所有入组病例年龄、性别、LD持续时间、拔管前脑脊液中RBC计数、CSF感染时LD持续时间、拔管后发生脑梗死、脑积水情况以及出院后6月m RS评分。应用IBM SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以百分数、中位数(下四分位数,上四分位数)及均数±标准差(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析、独立样本非参数检验,计数资料比较采用χ2检验、多样本Kruskal-Wallis检验,变量相互关系采用线性回归分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。结果:1.共收集病例332例,男性128例,女性204例,男性:女性≈1:1.6;年龄34～80岁,平均(59.11±10.76)岁,Hunt-Hess分级Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为190例、97例、45例;其中,LD术后CSF感染36例,总感染发生率10.84%。2.36例CSF感染患者的感染时间主要集中在置管后第6～9天,占72.2%;在CSF感染的后续治疗中,不拔除引流管的病例与拔除引流管后连续腰穿、拔除引流管后重新放置LD的病例6个月预后经独立样本非参数检验,P值分别为0.046、0.044,<0.05,差异有统计学意义,结合各组m RS评分,提示不拔除引流管的预后与拔除引流管后连续腰穿、拔除引流管后重新放置LD的预后要差;拔除引流管后连续腰穿与拔除引流管后重新放置LD的病例相比,P=1.000>0.05,说明这两组病例的处理方式对预后无明显差别。3.线性相关分析表明,296例无CSF感染患者拔管时CSF常规中RBC计数与6个月随访m RS评分具有线性回归关系,提示脑脊液中RBC计数在很大程度上影响了m RS评分。因此,我们可以依据拔管时脑脊液中RBC计数对SAH患者放置腰大池引流管的效果进行分析,选择最合适的RBC计数范围进行拔管。4.经Kruskal-Wallis检验,173例Hunt-HessⅡ级无CSF感染患者的预后H值为7.748,P=0.257>0.05,差异无统计学意义,表明对于Hunt-HessⅡ级的aSAH来说,不同CSF中RBC计数的预后无明显差别。5.对87例Hunt-Hess III级无CSF感染患者的预后进行非参数检验,显示拔管时CSF中RBC计数3000～5999/mm3组与6000～9999/mm3组的预后t值为3.610,P=0.005<0.05,差异有统计学意义,提示3000～5999/mm3组与6000～9999/mm3组的预后有差异,说明Hunt-Hess III级患者的拔管时机为CSF中RBC计数<6000/mm3。6.对36例Hunt-Hess IV级无CSF感染患者的预后进行非参数检验,结果提示拔管时CSF中RBC计数3000～5999/mm3组与6000～9999/mm3组的预后H值为4.333,P=0.037<0.05,有统计学意义,提示3000～5999/mm3组与6000～9999/mm3组的预后有差异,说明Hunt-Hess IV级患者的拔管时机为CSF中RBC计数<6000/mm3。7.在296例无CSF感染的患者中,DIND有18例,发病率6.08%,拔管时CSF中RBC计数<6000/mm3有10例,RBC计数≥6000/mm3有8例,经χ2检验χ2值4.993,P=0.025<0.05,差异有统计学意义,认为CSF中RBC计数<6000/mm3与RBC计数≥6000/mm3的DIND发病率不同,结合各自的组内发病比例(10/218<8/60),提示拔管时CSF中RBC计数<6000/mm3能降低DIND的发病率。8.在296例无CSF感染的患者中,发生SDHC共有30例,发病率10.14%,拔管时CSF中RBC计数<6000/mm3有16例,RBC计数≥6000/mm3有14例,经χ2检验χ2值10.591,P=0.001<0.05,差异有统计学意义,认为CSF中RBC计数<6000/mm3与RBC计数≥6000/mm3的SDHC发病率不同,结合各自的组内发病比例(16/212<14/54),提示拔管时CSF中RBC计数<6000/mm3能降低SDHC的发病率。结论:1.对于Hunt-Hess II级的aSAH患者,LD的放置对预后可能没有影响,不建议进行LD,以减少LD相关感染等并发症。2.对于Hunt-Hess III级和Hunt-Hess IV级的aSAH患者,放置LD有利于良好的预后,拔管时机为CSF中RBC计数<6000/mm3,以减少留管时间,这对预防留置引流管所引发的CSF感染可能是有益的。3.对于aSAH患者,拔管时CSF中RBC计数<6000/mm3能降低DIND及SDHC的发病率。4.对于CSF感染的病例,我们的建议是直接拔除引流管,重新放置新的腰大池引流管或连续腰椎穿刺置换感染CSF,并使用敏感抗菌药物。