目的与意义:　　 针对近几年我国医院规模扩张是否理性的现实问题和国内外对医院是否存在规模经济的学术争议，进行理论与实证的分析，并重点探讨分析我国三级医院的规模经济性及其影响因素。研究意义在于：一是为卫生行政部门制定区域卫生规划和指导医院建设提供决策依据；二是有助于医院确定发展战略，调整生产模式，充分获取规模上的经济性，避免资源闲置浪费，尽可能地降低医疗成本。　　 内容:　　 （一）医疗服务生产的规模经济性分析：构建规模经济概念分析框架，从理论上分析医疗服务生产中，在项目、科室及医院层面产生规模经济的可能性及其特殊性。　　 （二）医院规模与成本、效益的关系：比较不同的床位规模与业务工作量、业务收入与支出、收支结余、工作效率的变化，比较DEA 有效组与非有效组医院的特征，分析医院规模与成本、效益的关系。　　 （三）医院的规模经济性、影响因素及适宜规模：采用样本数据，从实证方面，判断三级医院的规模经济性，分析规模经济的影响因素，并推测它们的适宜规模大小。　　 （四）区域医疗中心分析：根据规模经济研究结果和资源配置理论，分析各类区域医疗中心建设模式在效率、可及性、质量、成本等维度的差异，并提出建议。　　 方法与资料:　　 （一）研究对象：医疗服务的生产提供者，重点是三级医院。　　 （二）资料来源：浙江省23 所综合性医院2002年-2007年年报数据和专门调查的数据；国家及浙江省卫生统计资料；公开发表文献资料。　　 （三）研究方法：通过文献研究和深入访谈，归纳分析规模经济性产生的原因、影响因素。采用一般统计分析方法，将规模与业务收入、业务量、工作效率等进行比较，推断规模与效益的关系。根据规模经济理论，利用数据包络分析及成本函数分析等定量方法，分析判断医院的规模经济性。在此基础上，采用回归分析方法，推断影响医院规模经济实现的因素和适宜规模大小。　　 结果:　　 (一)医疗服务规模经济性的理论分析。　　 提出了从成本节约、效率提高、生产经营环节改善及广义的规模经济方面进行规模经济性分析的框架。认为医疗服务生产具有一定的规模经济性。但不同的服务有一定差异。　　 注射、护理、一般诊断、治疗与药剂等技术劳务性服务，规模经济性较弱；　　 需要大型设备的医学影像、放射治疗、药剂等服务，高压消毒、用煎药机煎药等批量生产时可以共享部分资源的服务，疫苗接种、口腔窝沟封闭等可以在同一时间、地点和同样方式给明确的对象提供的防保服务等具有较强规模经济性。　　 影像、放射、检验及某些专科与后勤服务等科室规模经济性比较强，以人力及日常水电气消耗等为主的临床科室则规模经济性较弱。　　 医院运营具有规模经济性，但有特殊性：规模效应不会很强，且受限于所在地区医疗需求；可以通过诱导需求，一定程度上促成规模经济，掩饰规模不经济。　　 (二）医院规模发展与效益的关系。　　 医院床位规模与效益之间并无明确的对应关系。规模扩张后，业务收入和业务量有较大增长，所占市场份额有明显增加，但工作效率没有相应的提高，平均收支结余明显下降。规模扩张呈现如下特点：大医院规模扩张更快，垄断性日益增强，市场份额不断扩大。医院每床建筑面积差别很大，多数医院不符合卫生部标准。扩张主要受当地社会经济发展水平、医院级别和自身经济实力、业务发展需要的影响。大多数医院因规模建设负债较为严重。　　 (三）基于效率的医院规模经济分析。　　 三级医院存在规模经济现象。因为医院效率随着床位的增加呈现增长的趋势，但在达到一定规模之后，效率开始下降。　　 相对有效决策单元比例为36％，42％的单元存在规模经济性。初步推测医院的适宜床位为410 张至1400 张。　　 (四)基于成本函数模型的医院规模经济分析。　　 约25％的单元存在规模经济。属于规模经济的单元在年份间分布无差别；省属多于区属或县市属医院。　　 省属三级医院适宜床位可能在1000 张以上，区属和县市属三级医院床位在600 张以下或900 张以上。　　 (五)医院规模影响因素定量分析。　　 床位与总体效率、规模效率呈倒U 形关系。三级医院平均适宜床位是1270张。其中，三甲医院为1280 张，三乙医院为780 张，县区属三乙医院为630 张。　　 为实现规模经济效应，提高医院经营效率，应根据市场需求确定展开床位数，控制药品收入比重，提高管理水平，加强卫生资源建设。　　 医院效率的影响因素主要有：床位、药品收入比重、万元以上设备数量、医院等级、诊次床位比、业务收支比、每床卫技数、每床固定资产值、所在市千人医生数和所属区（县）经济发展水平等。　　 （六）区域医疗中心的经济性分析。　　 区域医疗中心与医疗集团的建设有助于各区域医疗技术水平的提高与协调发展及卫生资源配置结构与服务可及性的改善。　　 区域医疗中心建设模式可分重点模式、网络（集团）模式和单项业务模式。　　 重点模式对改善资源配置和可及性作用有限。网络模式的紧密型具有较强规模经济性，明显改善资源的配置结构和服务的可及性；松散型对改善资源配置效率和服务可及性有一定作用，如果实现资源共享和双向转诊，也可获取较好的规模经济性。单项业务模式具有良好的规模经济性和社会经济效益。　　 建议进一步明确区域医疗中心的建设目的，根据当地实际选择合理建设模式，合理确定区域及医疗中心规模，重点关注农村和边远地区以及采取合适的资源配置方式。　　 结论:　　 1、医疗服务生产领域存在广泛的规模经济现象。技术劳务性医疗服务有较弱的规模经济性；医技诊疗、后勤保障、批量生产和预防保健等服务具有较强的规模经济性。医院运营存在规模经济性，但有特殊性：规模效应不很强；与市场辐射力关系很大，常受限于所在地区；诱导需求对规模经济有影响。　　 2、医疗服务生产中获取利用规模经济性的主要措施包括：在城镇设置一定的综合性医院和专科性医院，服务外包，互联网信息发布，远程医疗网络，组建医疗集团或服务联盟，提供合伙消费性服务等。　　 3、为提高医院经营效率，实现规模经济效应，应根据市场需求确定展开床位数，控制药品收入比重，提高管理水平，加强卫生资源建设。三级医院平均适宜床位为：三甲医院1280 张，三乙医院780 张；区县属三乙医院630 张。　　 4、需要进一步明确区域医疗中心的建设目的与评定标准，合理选择建设模式，划分区域，确定中心规模大小,合适地配置资源，重视在农村和边远地区建设区域性医疗中心。　　 创新与价值:　　 （一）理论创新国内外一些研究认为医院存在规模经济，另一些则认为不存在，或较弱，结果令人不知所措。本研究首先进行理论研究，从建立规模经济概念框架出发，分析医疗服务生产在项目、科室和医院层次上的成本特点，论证了医疗服务生产存在规模经济性，并指出其特殊性、获取原则和主要措施。然后，通过对浙江省三级综合性医院实证分析，验证了我国三级医院存在规模经济性，探讨了影响医院规模经济实现的因素和适宜床位的大小。　　 （二）方法创新以跨学科视角和系统分析思维模式，融合经济学、管理学、社会学等学科理论，归纳提炼规模经济的概念框架和判断方法，进行医疗服务生产的规模经济分析。在定量的实证分析中，引入数据包络分析、计量经济学和多元统计等多种研究方法，并探讨方法应用中的注意事项。许多数据包络分析文献多采用主观分析、结合数据可得性来选择评价指标。本研究则在广泛查阅文献基础上，结合对方法原理的理解，提出了评价指标宜采用主客观结合方法进行选择，有助于提高结果的客观性、有效性。分别从效率角度和从成本角度，研究医院的规模经济，并对结果进行比较。建立成本函数模型中应用了最新的面板数据模型方法，高效率地挖掘数据信息。采用数据包络分析和tobit 回归两阶段模型分析，从医院经营效率角度，研究了规模经济的影响因素和适宜规模大小。这样，不同研究方法的分别运用，克服了单一方法的局限性，研究结果可以相互验证和补充，因此研究结果和结论更为可信。　　 （三）应用价值从理论方面论证了医疗服务生产的规模经济性，提出实现规模经济性的原则与措施，在理论上支持了在人口集中的城镇建设专科医院、大型医院的合理性，以及医院采取规模适度扩张、后勤社会化、服务外包和联盟合作等措施的合理性。　　 对我国区域医疗中心与区域医疗集团进行分析，并从建设目的、建设模式、建设规模、投入方式以及政策倾向等方面提出建议，有助于区域医疗工作的健康发展、区域医疗水平的提高、卫生资源配置效率的改进以及医疗服务可及性的提高。　　 通过实证研究，发现部分医院的规模不经济现象，指出规模扩张过快，造成了医疗资源的低效率和浪费；发现部分医院建设负债过大，有可能出现严重债务危机；初步界定了省属、市属和区属三级医院的适宜床位规模。这为医院健康发展，避免扩张的盲目性，减少和避免投资风险，克服资源低效浪费现象提供了参考依据。得出一些影响规模经济实现的因素和适宜床位大小的结论，可以为医院管理者在医院经营管理中提供参考依据，也为卫生行政部门在区域卫生规划制定和实施中提供决策与管理依据。　　 提出的医疗机构效率评价数据包络分析评价指标的一些选择原则和方法，也有助于引起研究人员对评价指标选择的重视，确保评价结果的客观有效。　　 局限与不足:　　 （一）样本有待进一步扩大。　　 医疗服务生产规模经济是一个复杂而特殊的研究领域，虽然本文认为医疗服务生产中存在有特殊性的规模经济性，也得出浙江省三级综合性医院存在规模经济的结论，但对最佳床位规模大小没有得出明确的结论。原因之一是样本不够大，且局限于省内规模变化较大的三级综合性医院。为得到可靠的结论及各级医院的适宜规模，还需要扩大样本，进一步深入研究。　　 （二）研究方法还有待于进一步改进。　　 数据包络分析方法简便易行，但对指标选择敏感性较大，其结果也未能得到广泛的认可。医院成本函数模型虽然直观、科学，但有一些难以克服的困难和问题，尤其是产出异质性的测度问题。本文虽对医院病例的病情轻重，采用病情指数进行调整，但因数据信息有限，不够完整、有效。今后的研究需要设置、寻找更为合适的指标，包括按病种，进行产出调整。并且，细分医院产出，缩小观测和分析单元，使产出衡量更为精确。　　 （三）医院适宜规模从专科性服务规模研究着手可能更好。　　 医院其实是不同服务项目的有机整合。医院规模是一定市场需求和服务项目约束下的服务规模，即使同为三级医院，市场和服务项目不同，规模就应该不同。　　 研究清楚了主要服务项目的规模，相加即可大致得到医院的适宜规模。因为医院产出随病例病种、服务质量等差异太大，难以准确测度与比较，不如换个切入点，从专科、专病服务入手，可以得到较为准确的适宜规模，结论也更为可信。