论文部分内容阅读
目的:本研究旨在观察和探讨有创正压通气时不同潮气量对重症医学科（intensive care unit,ICU）重症患者右心功能的影响。方法:本研究纳入2015年6月至2015年12月河北医科大学第四医院ICU,由各种原因引发呼吸衰竭,给予有创机械通气治疗满24小时的患者。纳入标准包括:通气异常、氧合异常,年龄在18周岁以上的所有机械通气满24小时患者。排除标准包括:机械通气时间<24小时;年龄<18周岁;慢性肺源性心脏病患者、肺性脑病患者;右心室梗塞患者;急性肺栓塞患者;孕产妇及哺乳期妇女;无法获取清晰的心脏超声影像者。由主管医师自行决定呼吸机型号、模式及参数;采集患者身高、标准体重;临床及实验室指标,主要包括:体温、心率、血压、中心静脉血氧饱和度、动脉血气分析;呼吸机参数,主要包括:潮气量（tidal volume,VT）、气道峰压（peak pressure,Ppeak）、气道平均压（mean airway pressure,Pmean）;心脏超声指标,主要包括:右室舒张末期面积/左室舒张末期面积（right ventricle area/left ventricle area,RVarea/LVarea）、三尖瓣环侧壁收缩期位移（tricuspid annulus plane systolic excursion,TAPSE）、右心舒张早期峰值（peak mitral flow velocity of the early rapid filling wave,E）、右心舒张晚期峰值（peak mitral flow velocity of the late rapid filling wave,A）,右室三尖瓣环根部心肌舒张早期速度（early diastolic velocity of the tricuspid annulus,e）、有无室间隔矛盾运动,有无“D”字征征象、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure,PASP）、下腔静脉（inferior vena cava,IVC）内径。每日收集上述数据,至患者停呼吸机治疗或治疗满7天止。根据是否诊断为ARDS,将患者分成ARDS组、非ARDS组;再分别将两组患者,根据潮气量均值/标准体重分为小潮气量（S）、大潮气量（L）组;ARDS组以6m L/kg的潮气量为界值,分为小于等于6m L/kg（S6组）、大于6m L/kg（L6组）;非ARDS患者以8m L/kg的潮气量为界值,分为小于等于8m L/kg（S8组）、大于8m L/kg（L8组）。评估不同潮气量对右心功能的影响,包括:右室大小,右室收缩、舒张功能,前后负荷,同时观察和分析不同潮气量对患者预后的影响,包括:机械通气时间,ICU住院和总住院天数,以及28天病死率。采用SPSS21.0统计软件进行数据处理及分析,其中计量资料且符合正态分布的数据应用单因素方差分析,以均数±标准差（（?）±s）表示,计数资料采用x2检验,以中位数（四分位数间距）表示。结果:1本研究共纳入84名患者,ARDS患者43例:S6组19人、L6组24人;非ARDS患者41例:S8组24人、L8组17人;给予小潮气量肺保护性通气的患者共43人,占总人数的51.2%。2不同潮气量对ARDS组患者右心功能及预后的影响2.1 S6和L6组患者临床基线特征:S6、L6两组患者乳酸值、SOFA、APACHEII评分等基线情况无统计学差异（P>0.05）。根据入科6小时内动脉血气分析显示,两组患者的p H值、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）,无统计学差异（P>0.05）。开始机械通气6小时内测得的超声结果显示,两组患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC内径无统计学差异（P>0.05）,证明两组患者均衡可比。2.2 ARDS患者小潮气量肺保护性通气的实施比例为44.2%;仍有55.8%的ARDS患者未给予小潮气量肺保护性通气。2.3 S6、L6两组的平均潮气量分别为5.70（0.29）ml/kg、7.54（2.54）ml/kg。2.4 ARDS患者,在给予正压通气后,S6、L6两组患者的TAPSE均有所下降。正压通气时间48h后,L6组患者的TAPSE明显低于S6组[18.20±4.76 vs15.30±3.37 mm],差异具有统计学意义（P=0.043）。2.5两组患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC内径均无明显差异（均P>0.05）。2.6两组患者机械通气时间、ICU住院天数、总住院天数无统计学差异（P>0.05）。S6组较L6组28天病死率低[5.26%vs 37.5%],差异具有统计学意义（P=0.014）。3不同潮气量对非ARDS组患者右心功能及预后的影响3.1 S8和L8组患者临床基线特征:S8、L8两组患者乳酸值、SOFA、APACHEII评分等基线情况无统计学差异（P>0.05）。根据入科6小时内动脉血气分析显示,两组患者的pH值、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）,无统计学差异（P>0.05）。开始机械通气6小时内测得的超声结果显示,两组患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC内径无统计学差异（P>0.05）,证明两组患者均衡可比。3.2非ARDS患者小潮气量肺保护性通气的实施比例为58.5%;仍有41.5%的非ARDS患者未给予小潮气量肺保护性通气。3.3 S8、L8两组患者的平均潮气量分别为6.91（1.22）ml/kg、9.82（2.67）ml/kg。3.4非ARDS患者,在给予正压通气后,S8、L8两组患者的TAPSE亦呈下降趋势。但随正压通气时间的延长,非ARDS患者不同潮气量组的TAPSE,未见统计学差异（P=0.620）。3.5两组患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC内径均无明显差异（均P>0.05）。3.6两组患者机械通气时间、ICU住院天数、总住院天数、28天病死率无统计学差异（P>0.05）。4小潮气量通气时,ARDS与非ARDS患者右心收缩功能的比较4.1 S6、S8两组患者乳酸值、SOFA、APACHEII评分等基线情况无统计学差异（P>0.05）;根据入科6小时内血气分析显示,S6组氧合指数明显低于S8组[146.7（71.10）vs 206.01（120.87）],差异具有统计学意义（P=0.005）。根据机械通气6小时内测得的超声结果显示,两组患者的TAPSE无差异（P>0.05）,具有可比性。4.2 S6、S8两组患者给予3天的正压通气后,两组患者TAPSE未见明显差异（P>0.05）。5大潮气量通气时,ARDS与非ARDS患者右心收缩功能的比较5.1 L6、L8两组患者乳酸值、APACHEII评分等基线情况无统计学差异（P>0.05）;入科6小时内血气分析显示,L6组氧合指数明显低于L8组[153.77（62.99）vs 218.83（214.25）],差异具有统计学意义（P=0.028）;入科后24小时内SOFA评分显示,L6组SOFA评分高于L8组[6.0（4.5）vs 4.0（2.5）],差异具有统计学意义（P=0.016）。根据机械通气6小时内测得的超声结果显示,两组患者的TAPSE无差异（P>0.05）,具有可比性。5.2在观察期间内,两组患者TAPSE未见明显差异（P>0.05）6对右心功能及预后可能存在影响的因素就ARDS患者而言,脓毒症、呼气末正压（PEEP）、气道平均压（Pmean）、液体出入量情况与TAPSE的下降,无明显影响（P值分别为0.421、0.257、0.281、0.661）。结论:1目前,尚未对所有正压通气患者,给予小潮气量肺保护性通气。小潮气量通气的实施仍有待完善。2对于ARDS患者而言,给予48小时,潮气量大于6m L/kg标准体重机械通气治疗,可导致右心收缩功能障碍。将潮气量限制在6 m L/kg标准体重以下,有可能降低患者28天病死率。3现有条件下,三尖瓣环侧壁收缩期位移（TAPSE）,可作为机械通气患者常规监测指标,以评估机械通气对右心收缩功能的影响。