研究背景由于城乡二元经济社会结构,我国的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项医疗保险制度分设、城乡分割、管理分散,在筹资水平、统筹层次和补偿水平等方面存在较大差距,呈现明显的“碎片化”特征。基本医疗保险制度的“碎片化”导致了效率和公平的双重损失。公平性是基本医疗保险制度的基本目标和核心价值,随着医药卫生体制改革的深化,公平性缺失问题受到越来越多的重视,亟需通过制度整合建立“一体化、多层次”的基本医疗保险制度,促进城乡居民公平地享有基本医疗保障权益。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在覆盖范围、筹资政策和补偿政策等方面具有相似性,整合这两项制度被认为是打破城乡分割局面并建立一体化基本医疗保险制度的第一步。2014年,山东省整合了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险,建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。针对整合后的城乡居民基本医疗保险制度及其运行状况,有必要就以下问题进行深入研究:城乡居民基本医疗保险制度公平性的概念和内涵是什么,如何评价?公平性的现状如何?影响公平性的主要因素是什么,城乡居民基本医疗保险政策要素如何影响公平性?如何提高城乡居民基本医疗保险制度的公平性?对已有相关研究进行系统梳理后发现:关于城乡居民基本医疗保险制度公平性的规范研究较多,实证研究较少。规范研究侧重于论述医疗保险制度整合对改善公平性的意义、整合目标和整合路径。已有的实证研究分析了城乡居民基本医疗保险制度医疗服务利用率和医疗费用的差异,但是对参保公平、筹资公平和受益公平的分析较少,尤其缺乏系统评价整合后的城乡居民基本医疗保险制度公平性的研究;公平性分析框架不成熟,不同研究使用的测量指标各不相同,研究结果的可比性低;研究方法主要是多元回归法;分析城乡居民基本医疗保险制度医疗服务利用公平性影响因素的研究较多,但分析医疗保险政策要素对公平性影响的研究较少。研究目的本研究的主要目的是通过系统评价山东省城乡居民基本医疗保险制度的公平性,分析城乡居民基本医疗保险制度在参保公平、筹资公平、医疗服务利用公平和受益公平等方面存在的问题及影响因素,为进一步完善和优化城乡居民基本医疗保险制度提出政策建议。具体研究目标为:(1)构建城乡居民基本医疗保险制度公平性的分析框架;(2)系统评价城乡居民基本医疗保险制度的参保公平、筹资公平、医疗服务利用公平和受益公平;(3)实证分析影响公平性的主要因素,尤其是医疗保险政策要素对公平性的影响;(4)从促进公平性的角度提出完善和优化城乡居民基本医疗保险制度的政策建议。研究方法本研究选取山东省的五个市作为样本地区,资料主要来源为:(1)样本地区经济社会发展情况和卫生事业发展情况统计报表;(2)参保家庭入户问卷调查;(3)城乡居民基本医疗保险政策文件和运行统计数据;(4)医疗保险经办人员问卷调查和管理者访谈。现场调查于2015年9月～10月在样本地区开展,2016年4月完成各样本地区2015年《城乡居民基本医疗保险统计报表》等资料的收集。采用多阶段分层随机抽样法,在山东省选取了五个地市,每个市分别随机抽取一区一县,每个区/县抽取三个街道/乡镇,每个街道/乡镇随机抽取两个居委会/行政村,每个样本居委会/行政村随机抽取20户家庭。使用问卷调查了 1044户样本家庭的2431个家庭成员,城市居民1200人,农村居民1231人,玛叶指数和拟合优度检验表明样本具有较好的代表性;收集了 15个医疗保险管理经办机构的统计数据,使用问卷调查了 67位经办人员,定性访谈了 40位医疗保险管理者。借鉴医疗保险制度公平性相关研究的理论,使用文献综述和专家咨询法,构建城乡居民基本医疗保险制度公平性分析框架、指标和政策要素。针对定量数据资料,分别采取描述性统计分析、单因素统计分析和广义线性回归等分析方法;使用基尼系数、集中曲线与集中指数、Kakwani指数和再分配效应指数测量筹资公平性;应用集中曲线与集中指数、水平不公平指数测量医疗服务利用和受益的公平性,正(负)的水平不公平指数代表亲富(穷)人的不公平;使用非线性分解法分解集中指数,分析影响医疗服务利用公平和受益公平的因素:若自变量对因变量的集中指数有负向贡献,说明该自变量(因素)能减少不公平;若有正向贡献,提示该自变量(因素)增加不公平。应用主题框架法对访谈资料进行分析。研究结果1.2015年,各样本市城乡居民基本医疗保险参保率均大于98%,但流动人口参保率较低,仅为93.57%,流动人口参保缺乏明确的制度规范;94.7I%的户主表示愿意继续参加城乡居民基本医疗保险,5%的家庭表示不愿意继续参保或不确定是否继续参保。2.城乡居民基本医疗保险的个人缴费具有累退性。个人缴费的Kakwani指数为-0.3184(P<0.05),说明个人缴费垂直不公平,存在累退性;农村居民个人缴费的累退性高于城市居民,统一式筹资-补偿政策的个人缴费累退性高于差别式筹资-补偿政策。等额缴费方式是筹资垂直不公平的主要原因,城乡经济差距扩大了筹资的垂直不公平。个人缴费的再分配效应为-0.0054,缴费后的基尼系数大于缴费前。对再分配效应进行分解分析发现,垂直不公平是导致逆向再分配的主要原因。约90%的参保家庭户主认为城乡居民基本医疗保险缴费负担较低或适中,城乡虚拟变量、家庭参保缴费额和家庭人口数对缴费负担评价的影响有统计学意义,经济水平对缴费负担评价的影响无统计学意义。灾难性卫生支出发生率为11.81%,自评健康状况差、收入低和统一式筹资-补偿政策是灾难性卫生支出发生的危险因素。3.城乡居民基本医疗保险门诊服务利用的集中指数和水平不公平指数小于0。被调查居民两周门诊概率为9.87%,门诊服务利用的集中指数为-0.0451(P>0.05),水平不公平指数为-0.0665(P<0.05),经济状况、城乡虚拟变量和门诊补偿政策对两周门诊概率的影响无统计学意义,相同需要的参保者可以利用相同的门诊服务。4.城乡居民基本医疗保险住院服务利用的集中指数和水平不公平指数大于0。参保居民住院概率为11.64%,集中指数为0.3037(P<0.01),间接标准化后,住院概率的水平不公平指数为0.2252(P<0.01);患者的平均住院次数为1.32,中位数为1,集中指数为0.0502(P<0.01),水平不公平指数为0.0360(P<0.05)。相同需要的参保居民住院服务利用存在差距,富人利用住院服务的概率和次数高于穷人。经济水平是导致住院服务利用不公平的最主要因素,对住院服务利用集中指数的贡献率约为65%～98%。城市/农村虚拟变量对住院服务利用的影响无统计学意义。城乡居民基本医疗保险政策变量对住院概率和次数的影响有统计学意义,可以降低住院服务利用的不公平。具体来说,差别式筹资-补偿政策降低了住院概率和次数,对住院服务利用的集中指数有正向贡献;高额起付线降低了住院服务利用率,对住院服务利用的集中指数有正向贡献;较高的政策补偿比提高了参保居民的住院概率,但降低了住院次数,整体来看,住院政策补偿比对住院服务利用的集中指数有负向贡献。5.城乡居民基本医疗保险门诊受益的水平不公平指数小于0。参保居民门诊受益概率为42.41%,集中指数为-0.0003(P>0.05),水平不公平指数为0.0006(P>0.05);门诊补偿金额的均值为236.60元,集中指数为0.1612(P<0.01),水平不公平指数为-0.0534(P<0.05)。相同需要的参保者可以获得相同的门诊补偿和受益。经济状况、城市/农村虚拟变量和门诊补偿政策对门诊受益概率的影响无统计学意义;偏重慢性病的补偿政策对门诊受益程度有正向影响,对门诊受益程度的集中指数有负向贡献,促进了门诊受益的公平性。6.城乡居民基本医疗保险住院受益的集中指数和水平不公平指数大于0。参保居民住院受益概率为10.20%,集中指数为0.3015(P<0.01),水平不公平指数为0.2246(P<0.01);住院补偿金额的均值为6367.05元,集中指数为0.3207(P<0.01),水平不公平指数0.2380(P<0.01)。相同需要的参保居民住院受益存在差距,富人住院受益的概率和程度高于穷人。经济水平是导致住院受益不公平的主要因素,对住院受益不公平有正向贡献,贡献率约为56%～65%。城乡虚拟变量对住院受益的影响无统计学意义。城乡居民基本医疗保险政策变量对住院受益概率和程度的影响有统计学意义,可以降低住院受益的不公平,其中差别式筹资-补偿政策对住院受益概率有正向贡献,对住院受益程度有负向贡献;高额起付线对住院受益概率和程度的贡献皆为负,降低了住院受益的不公平;较高的政策补偿比对住院受益公平有负向贡献,可以降低住院受益的不公平,但是当住院政策补偿比达到75%时,对住院受益公平的贡献转为了正向,说明需要合理设定住院政策补偿比。结论与政策建议本研究的主要结论:(1)城乡居民基本医疗保险制度基本实现了参保公平;(2)筹资存在垂直不公平;(3)门诊服务利用和受益基本实现水平公平;(4)住院服务利用和受益存在亲富的不公平;(5)经济水平差距仍然是住院服务利用和受益不公平的主要原因;(6)合理的政策设计有助于改善城乡居民基本医疗保险制度的不公平。本研究提出以下建议:(1)完善参保政策,扩大流动人口的参保覆盖,提高继续参保意愿;(2)加强对弱势群体和低收入群体的精准补助及其研究;(3)构建与社会经济发展相适应的筹资-补偿政策模式;(4)完善门诊慢性病的补偿政策;(5)合理设定住院起付线和政策补偿比。