目的调查和分析重庆市流动人口和本地居民结核病就诊及诊断延迟情况及其影响因素,评价其就诊及诊断的可及性和公平性。方法(1)资料收集方法:采用定量研究的问卷调查和定性研究的深入访谈、观察法和模拟患者法对资料进行收集;(2)资料分析方法:定量资料利用统计软件SPSS13.0进行分析,定性研究部分的访谈资料、观察资料则利用MAXqda2软件采用框架分析法进行分析,另外也对收集到的二手资料进行了分析、总结。研究结果(1)定量问卷调查法:共调查了185位新诊断的结核病人。发现流动人口因工作忙未就诊的比例明显比本地居民高,流动人口接受检查情况比本地居民差,流动人口首次就诊前花费是本地居民的近3倍。对于延迟的原因,单因素分析发现有无医保和咯血首发是影响流动人口的就诊和诊断延迟的显著因素,多因素分析则发现性别对于流动人口的诊断延迟具有统计学意义。在询问病人患肺结核后,面临的问题或者担心什么时,回答最多的是担心传染给家人。与本地居民相比,流动人口更加担心不能恢复健康、受到家人的疏远和因此找不到或者失去工作。在被询问患结核病后是否告诉家人、朋友、同事、邻居时,大多数的结核病人选择告诉家人,而比较少告诉其它的人,在这方面本地居民和流动人口没有显著性差异。(2)定性深入访谈法:深入访谈了17位新诊断的结核病人,发现本地居民和流动人口都存在延迟情况,访谈中发现影响延迟的主要是病人和医疗机构两方面的因素:病人方面的主要有经济条件差,没有医疗保障,健康意识薄弱,结核病知识缺乏;医疗机构则主要是药店、私人诊所、综合性医院的工作人员对结核病的意识不够,未纳入结核病的防控体系或者纳入的程度不够。另外,发现病人的社会支持情况对于延迟也有很大的影响,无论是亲人还是朋友对病人的就诊都起了很大的推动作用。大多数被访谈者欠缺对结核病相关知识的了解,即使是生病后也缺乏应有的认识。在他们患结核病后顾虑很多,最主要的是担心经济负担和身体不能恢复健康,也有少数不担心所患疾病的,他们多对结核病有一定的了解,也有一定的经济能力。在被问及是否会将自己患结核病的情况告知邻居或者同事时,多数人回答不会告诉,只会告诉自己的亲人,多为配偶。随后解释这种选择的原因主要有:担心别人怕他,疏远他,怕被人瞧不起,怕失去工作或者将来不好找工作。(3)门诊观察法:对两家综合性医院的呼吸科和普通门诊分别进行了一周的隐蔽性观察,发现常住居民和流动人口都不同程度的存在延迟现象,延迟时间从数天到数十天不等,甚至数年。病人的经济支付能力是决定其就诊行为的主要因素:相比较而言,经济支付能力差的病人比较容易出现就诊和诊断延迟的现象,在整个诊疗过程中的依从性比较差,流动人口在此方面表现更加明显。其次,病人的不当自我医疗导致延迟。第三,医生的责任心是影响结核病诊断延迟的重要因素。另外,医院在病人的登记、报告中存在诸多问题、缺乏结核病相关知识的宣传也影响了病人及时的得到明确诊断。(4)模拟患者法:雇佣两位“流动人口”对12家综合性医院的门诊和13家药店进行了模拟就医并观察。门诊观察发现没有明显的歧视模拟患者的行为。模拟患者拒绝检查并要求直接开药时,11家医院中只有1家医院的医生拒绝了病人的要求,其余10家医院的医生均以“上感”“支气管炎”等诊断为模拟患者开了药。在所有12家医院里,均未见到为病人制作的关于结核病的宣传资料。药店观察发现药店店员询问得最多的是“咳嗽有没有痰?”这个问题,多数店员问完这个问题后就开始向模拟患者推荐各种药品,只有少部分店员追问更详细的症状,还有几家药店的店员未对模拟患者的病情进行任何的询问即向其推荐各种药品,药店店员态度差别较大。13家药店中没有任何店员推荐模拟患者到医院去。结论本研究中发现流动人口结核病人中有67.1%的人存在就诊延迟现象,30.3%的人存在着诊断延迟的情况,就诊延迟的比例比确诊延迟的比例要高。影响结核病人延迟及公平性的因素主要有四个方面:病人自身、医疗保险、社会支持与医疗机构。(1)在就诊前,患者是否因结核病疑似症状主动就诊是影响早发现的重要因素;在就诊的过程中,病人的中途退出及对医生诊疗的依从性不高亦是影响诊断延迟的一个重要原因。在此过程中,流动人口存在许多不良就医行为。(2)卫生保健需求较高的流动人口和本地居民中的贫困人群的医疗保障程度反而低,严重影响了这些特殊人群的卫生保健的可及性和公平性。(3)病人的社会支持情况对于延迟有很大的影响,无论是亲人还是朋友对病人的就诊在一定程度上起了很大的推动作用。社会支持良好的病人延迟的程度就低,反之,则延迟程度高。(4)综合医院的医生对于结核病的警戒度和责任心对于诊断延迟的影响非常重要,问题存在的原因一个是医生的知识不足,尤其是政策方面的,另一个是医生参与结核病工作的经济补偿问题,另外,医生对痰检的重视不够也是影响诊断延迟的一个因素。政策建议(1)首先解决结核患者尤其是流动人口病人经济困难问题;(2)加强宣传和培训力度,改善人们对结核病的认知;(3)将综合性医院与药店纳入到结核病防治体系中去;(4)政府主导,全社会共同参与。