背景和目的宫颈癌(cervical cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤,近年来我国宫颈癌发病率呈现上升趋势,持续威胁着女性生殖健康。高危型人乳头瘤病毒(high risk-human papillomavirus,HR-HPV)感染是宫颈癌及癌前病变发生的主要原因。人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染多见于性活跃女性,女性终其一生感染人乳头瘤病毒的机率超过80%,但大多数HPV感染是短暂的,1-2年内由机体自身免疫系统清除,仅小部分感染会引起病变,从感染到发生宫颈癌前病变再逐渐发展成浸润癌是一个连续且漫长的病理过程,需要几年甚至几十年,漫长的发展过程为宫颈癌筛查提供了时机。随着宫颈癌疫苗在临床的应用,一级预防有望预防高达70%的人乳头瘤病毒引起的子宫颈癌,但是宫颈癌筛查作为二级预防,仍然是早期识别宫颈癌及宫颈癌前病变的关键策略。目前临床常用的筛查方法是薄层液基细胞学检查(thinprep cytologic test,TCT)和 HPV DNA 检测。二者均存在局限性:TCT 具有较高的特异性,但敏感性低,容易受病理科医师主观判断的影响;HPVDNA检测灵敏度较高但特异性较低,HPV阳性只能说明感染了病毒,但对于病毒的转录表达、病毒载量都不能体现,假阳性率高,容易导致过度诊疗。为了提高联合筛查的完善度,不断寻找更好的生物标志物检测方法成为研究焦点。近年来随着宫颈癌研究机制的深入,当HPVDNA整合到宿主细胞中时,E2蛋白对E6和E7癌基因表达的抑制作用丧失,E6和E7基因转录随后上调,转录大量的E6、E7 mRNA,后由mRNA翻译成相应的癌蛋白,E6和E7蛋白通过磷酸化及泛素化途径使抑癌基因失活,进而导致宫颈病变。在此过程中,E6/E7 mRNA的大量翻译是宫颈细胞可能发生病变的信号之一,这就为HR-HPV感染导致宫颈病变的早期筛查和治疗提供了新的思路和方法。然而,HPV E6/E7 mRNA检测能否反映HPV的复制转录情况、鉴别HPV的一过性感染、成为宫颈病变筛查的新工具,仍是值得探讨的问题。本研究从临床出发,以宫颈组织病理学结果为诊断金标准,分析评价HPV E6/E7 mRNA检测在宫颈病变筛查中的价值及作用;并与TCT、HPV DNA检测进行联合筛查,寻找更高效的筛查组合。方法收集2017年9月至2018年4月在郑州大学第一附属医院行HPV E6/E7 mRNA检测、HPVDNA检测、TCT及宫颈活检组织病理的患者,根据纳入标准和排除标准,最终本研究共纳入320例患者。HPV E6/E7 mRNA的拷贝数<1.0为阴性,≥1.0为阳性;HPVDNA检测结果自动判读为阴性和阳性;TCT报告采用TBS分类标准,将未见上皮内病变及恶性细胞定义为阴性,其余细胞学异常为阳性;将宫颈组织病理报告中的慢性宫颈炎及低级别宫颈上皮内病变定义为阴性,写做≤LSIL,高级别鳞状上皮内病变及浸润癌定义为阳性,写做≥HSIL。以宫颈组织病理学结果为金标准,对比HPV E6/E7 mRNA、HPV DNA、TCT、HPV E6/E7 mRNA+TCT、HPV DNA+TCT、HPV E6/E7 mRNA+TCT+HPV DNA6种方案对≥HSIL的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数,ROC曲线评价6种方案对≥HSIL病变的诊断准确性;分析HPV E6/E7 mRNA检测在不同组织病理学分级中的检出情况;采用Kappa系数评价HPV E6/E7 mRNA、HPVDNA两种方法在不同组织病理学分级和不同细胞学病理分级的一致性,探讨两种方法与宫颈病变程度的关系;在细胞学病理报告为ASCUS的患者中,对HPV E6/E7 mRNA、HPV DNA两种方法的检验效能进行对比,明确HPV E6/E7 mRNA检测对该ASCUS患者的分流意义。结果1.HPVE6/E7mRNA、HPV DNA、TCT、TCT+HPV DNA、TCT+HPVE6/E7 mRNA、TCT+HPVDNA+HPVE6/E7 mRNA(三者联合)6 种方案在≥HSIL 病变中的诊断效能对比:ROC曲线下面积最大的是三者联合检测(0.672),而后依次为TCT+HPV E6/E7 mRNA、TCT+HPV DNA、TCT、HPV E6/E7mRNA、HPV DNA(0.669、0.669、0.657、0.642、0.583),差异均存在统计学意义(P<0.01)。三者联合的特异度最高71.43%,且约登指数最高0.343,诊断价值最高;认为三者联合筛查在≥HSIL病变中诊断价值最高,是早期发现宫颈病变的有效方法。2.HPV E6/E7 mRNA检测在不同组织病理学分级中的检出率:320例患者的组织病理学报告为宫颈炎(115例)、低级别上皮内病变(46例)、高级别上皮内病变(119例)、浸润癌(40例)。HPV E6/E7 mRNA检测在4个组织病理学分级中的阳性检出率(阳性数/总例数)分别为48.70%、82.61%、89.08%、80.00%。CA趋势检验结果示HPV E6/E7 mRNA检测的检出率与组织病理学存在线性关系(Z=5.899,P<0.05),二分类 logistic 回归分析显示 HPV E6/E7mRNA 检测的检出率与组织病理学分级存在正相关关系(β=0.8)。3.HPV E6/E7 mRNA与HPV DNA的一致性分析:二者在细胞病理学分级中的Kappa 系数依次为 ASCUS 组 0.598、NILM 组 0.496、HSIL 组 0.377、LSIL组0.367。在细胞学病理学ACSUS中一致性最高。二者在组织病理学分级中的Kappa系数依次为癌症组0.590、炎症组0.450、高级别鳞状上皮内病变组0.348、低级别上皮内病变组0.246,总体的Kappa系数为0.443。HPVE6/E7 mRNA与HPV DNA两种检测方法在组织学病理学癌症组中的一致性最高,在总体上呈中度一致性,可作为宫颈病变的初筛工具。4.HPV E6/E7 mRNA检测在细胞病理学ASCUS患者中的分流作用:TCT结果为ASCUS的患者共89例,其中组织病理学报告≥HSIL病变患者有53例。在识别≥HSIL过程中,HPV E6/E7 mRNA检测的特异度高于HPV DNA检测(36.11%>22.22%,χ2=14.69,P<0.01),但灵敏度较低(84.91%<94.25%,χ2=7.59,P<0.01),差异存在统计学意义。HPV E6E7 mRNA和HPV DNA的阳性预测值、阴性预测值分别是66.18%和63.64%、61.9%和66.67%,差异均无统计学意义。HPV E6E7 mRNA 和 HPV DNA 的 ROC 曲线下面积 0.664>0.573,P=0.009,差异有统计学意义。认为HPV E6E7 mRNA检测识别≥HSIL病变的诊断明显高于HPV DNA检测。结论1.TCT、HPV DNA及HPV E6/E7 mRNA检测联合筛查的诊断准确性最高。2.HPV E6/E7 mRNA的检出率随着组织病理学分级的升高而增加。3.HPV E6/E7 mRNA检测可作为宫颈病变的初筛工具。4.HPV E6/E7 mRNA检测可为ASCUS患者的分层管理提供理论依据。