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背景随着现代社会晚婚、晚育现象的普遍,以及我国“三孩”政策的实施,具有生育需求的高龄女性越来越多。目前多数观点认为年龄是女性生育能力及其妊娠结局的独立影响因素,女方年龄在35岁及以上则称为生殖领域的高龄。高龄女性往往在自然状态下受孕困难,相当一部分患者需要借助辅助生殖技术（assisted reproductive technology,ART）以实现妊娠。然而,由于年龄因素导致的卵母细胞以及胚胎的数量和质量下降,高龄不孕妇女在接受辅助生殖助孕后的成功率低,发生流产以及出现胎儿异常的概率高,导致大部分高龄患者需要进行多周期的助孕。而目前ART的治疗费用在我国多数地区尚未被纳入医保范围,多次助孕的医疗花费需要患者和家庭自行承担,财务因素制约着患者的治疗周期数。因此,如何提高高龄不孕人群助孕的成功率,减轻患者的经济负担,是临床上急需探讨的问题。临床上依据不孕症患者的内分泌特征以及卵巢储备功能选择适宜的促排卵方案是提高助孕成功率的关键。虽然促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone antagonist,Gn RH）拮抗剂方案、高孕激素状态下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation,PPOS）方案以及微刺激方案在临床上已广泛应用于高龄不孕症患者,但目前针对这类患者促排卵方案的选择策略尚无统一标准,对这三种方案的成本-效果缺乏循证参考。因此,无论是从减轻不孕家庭经济负担的角度,还是从优化卫生资源配置的方面考虑,对不同促排卵方案进行成本-效果研究都是十分必要的。目的评估Gn RH拮抗剂方案、PPOS方案和微刺激方案在35岁及以上不孕女性中的临床疗效和成本-效果,以期选择出经济有效的促排卵策略,为临床决策提供参考。方法回顾性分析2016年01月至2019年12月于河南省人民医院生殖医学中心接受体外受精（in vitro fertilization-embryo,IVF）/卵胞浆内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI）助孕的女性年龄范围在35～45岁的2513例不孕症患者。根据促排卵方案分组:Gn RH拮抗剂方案组（A组,n=1035例）、PPOS方案组（B组,n=1138例）和微刺激方案组（C组,n=340例）。收集患者的基础资料和临床及实验室数据,主要观察指标为各方案的每促排卵周期的累积活产率（cumulative live birth rate,CLBR）以及成本-效果比（cost-effectiveness ratio,CER）。临床数据分析采用SPSS 26.0软件,将P≤0.05定义为差异有统计学意义。对计量资料进行正态性检验,满足正态分布时,使用均值±标准差表示,差异比较采用方差分析,不满足正态分布时采用中位数（四分位数）表示,差异比较采用Kruskal-Wallis H检验,计数资料用率表示,差异比较采用卡方检验。采用Bonferroni-t检验校正显著性水平进行事后两两比较。经济学上采用Tree Age Pro 2011软件构建一个决策树模型,用成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis,CEA）对三种方案进行分析,比较各方案的经济性。随后进行敏感性分析,以评估结果的稳定性。结果1.临床结局每促排周期的累积临床妊娠率:C组患者的累积临床妊娠率低于A组,差异有统计学意义（18.53%vs 25.70%,调整后P＜0.05）;B组患者的累积临床妊娠率为22.32%,与A组和C组相比,差异无统计学意义。每促排周期的累积活产率:A、B、C组的累积活产率分别为:16.52%、13.53%和12.06%,A组的累积活产率有升高趋势,但组间差异无统计学意义。2.成本-效果分析每促排卵周期成本:（1）在对所有患者纳入分析时,C组＜A组＜B组。A、B、C三组的每周期成本分别为23313.22元、23962.81元和21798.48元。（2）仅纳入接受全胚冷冻的患者时,C组＜B组＜A组,A、C组的每周期成本分别为24308.82元和21752.67元。每例活产的成本:（1）在对所有患者纳入分析时,三种方案的每获得一例活产的成本（即CER）:A方案＜B方案＜C方案,A、B、C三组的CER分别为141106.3元、177075.84元和180767.88元。与C方案相比,A、B方案每多获得一例活产需多支出的费用分别为33940.62元和146864.83元;（2）仅纳入接受全胚冷冻的患者时,三种方案的CER:B方案＜A方案＜C方案,A、C方案每获得一例活产的平均花费分别为180601.13元和211869.77元。与C方案相比,A、B方案每多获得一例活产需额外支出的费用分别为80055.99元和67681.27元。结论1.对于高龄不孕症女性,在有条件进行新鲜周期移植的情况下,相比于PPOS和微刺激方案,接受Gn RH拮抗剂方案促排卵,随后行新鲜胚胎移植,有助于获得相对更高的累积活产率,且成本-效果比更低。2.当高龄女性患者因各种原因在接受促排卵治疗前已计划施行全胚冷冻策略时,采用PPOS方案促排卵,择期冻融胚胎移植可获得较理想的累积活产率,且比Gn RH拮抗剂和微刺激方案更具成本-效果优势。