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目的:探讨早期连续支气管灌洗在老年昏迷患者肺部感染中的防治作用。方法:收集2016年1月—2019年12月湖南师范大学第二附属医院神经重症监护室收治的老年昏迷患者123人,年龄60-82岁,GCS评分6-8分,入院时均无肺部感染。所有患者均行吸痰管吸痰、雾化、抗感染、营养支持、治疗原发病等常规治疗。按早期支气管灌洗开展时间分为:早期灌洗组和非早期灌洗组;非早期灌洗组中按常规支气管灌洗开展时间分为:常规灌洗组和未灌洗组。(1)早期灌洗组(n=38):入院48h内且无肺部感染征象即开始行支气管灌洗,1次/日,若7天后无肺部感染则灌洗终止,若发生肺部感染则灌洗至达到感染控制标准后终止;(2)常规灌洗组(n=25):诊断肺部感染后常规行支气管灌洗,3-4次/周,至达到感染控制标准后终止;(3)未灌洗组(n=60):未行灌洗治疗。比较各组:(1)肺部感染的发生及控制情况:肺部感染的发生率、临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS)、发生时间、发生部位、控制感染所需时间、平均抗菌素的限定日剂量(defined daily dose;DDD);(2)肺通气功能:感染后第1、3、7天的Pa CO2、Pa O2;(3)炎症反应程度:感染后第1、3、7天的C反应蛋白(C‐reactive protein;CRP)、降钙素原(procalcitonin;PCT)和第3天的肿瘤坏死因子α(Tumor Necrosis Factorα;TNF‐α)、白介素6(Interleukin‐6;IL‐6)及肺部炎症质量倍增时间;(4)分泌物细菌学分析:气管内取样进行细菌计数、细菌分布情况、多重耐药菌占比、细菌的耐药率比较。结果:1.肺部感染的发生及控制情况比较1.1肺部感染的发生率比较:早期灌洗组(n=38)中28例发生肺部感染,感染率73.0%;非早期灌洗组(n=85)中67例发生肺部感染,感染率78.8%。二者感染率比较无统计学差异(P>0.05)。1.2 CPIS值比较:肺部感染后第1、3、7天各组的CPIS值分别为:早期灌洗组5.25±0.92、5.57±0.50、2.57±0.57,常规灌洗组6.48±0.51、6.52±0.65、3.36±0.50,未灌洗组6.43±1.01、6.33±1.62、4.43±1.40。从时间上看,各组CPIS值在第7天均较第1、3天明显减少;组间比较显示:早期灌洗组在第1、3、7天的CPIS值均低于常规和未灌洗组,结果具有统计学差异(P<0.05);常规灌洗组与未灌洗组相比:第7天常规灌洗组少于未灌洗组,具有统计学差别(P<0.05)。1.3肺部感染的发生时间比较:早期灌洗组和非早期灌洗组肺部感染发生时间分别为入院第5.17±0.86天和3.12±1.76天,早期灌洗组比非早期灌洗组感染发生晚2.05天,两者具有统计学差别(P<0.05)。1.4肺部感染发生的部位比较:早期灌洗组和非早期灌洗组肺部感染发生部位均以下肺为主,发生率分别为:81.0%、83.3%,二组感染部位无统计学差异(P>0.05)。1.5肺部感染控制时间比较:早期灌洗组、常规灌洗组、未灌洗组肺部感染控制时间分别为8.21±1.72d、10.40±1.13d和13.71±3.72d,早期灌洗组<常规灌洗组<未灌洗组,各组间差别具有统计学意义(P<0.05)。1.6平均抗菌素的DDD值比较:早期灌洗组平均抗菌素的DDD值为13.19±2.94<常规灌洗组的21.78±4.15<未灌洗组的27.31±3.01,以上结果有统计学差别(P<0.05)。2.肺通气功能比较2.1 Pa O2比较:肺部感染后第1、3、7天各组的Pa O2分别为:早期灌洗组92.89±6.22mm Hg、92.10±6.06mm Hg、90.21±4.93mm Hg,常规灌洗组72.28±5.35mm Hg、92.20±4.79mm Hg、95.36±5.54mm Hg,未灌洗组70.83±4.02mm Hg、67.76±3.17mm Hg、71.76±4.11mm Hg。早期灌洗组在第1、3、7天的Pa O2均在90mm Hg左右,显著高于未灌洗组和第1天的常规灌洗组(P<0.05);常规灌洗组与未灌洗组相比:第3、7天的Pa O2高于未灌洗组,有统计学意义(P<0.05)。2.2 Pa CO2比较:肺部感染后第1、3、7天各组的Pa CO2分别为:早期灌洗组35.50±3.36mm Hg、35.00±3.70mm Hg、35.71±2.92mm Hg,常规灌洗组51.04±2.78mm Hg、35.24±3.50mm Hg、36.28±2.95mm Hg,未灌洗组50.76±3.09mm Hg、71.76±5.17mm Hg、55.76±3.12mm Hg。早期灌洗组的Pa CO2在第1、3、7天均低于未灌洗组和第1天的常规灌洗组,差别有统计学意义(P<0.05);常规灌洗组与未灌洗组比:第3、7天的Pa CO2低于未灌洗组,有统计学差异(P<0.05)。3.炎症反应程度比较3.1肺部炎症质量倍增时间比较:早期灌洗组的肺部炎症质量倍增时间为3.25±0.87d,常规灌洗组2.84±0.49d,未灌洗组1.98±1.18d,三组比较:早期灌洗组>常规灌洗组>未灌洗组,有统计学差异(P<0.05)。3.2 TNF‐α、IL‐6比较:各组的TNF‐α和IL‐6分别为早期灌洗组28.46±2.79ng/ml和46.00±7.56pg/ml,常规灌洗组34.28±2.54ng/m和54.20±4.77 pg/ml,未灌洗组46.78±3.86ng/m和67.47±6.18pg/ml,各组的TNF‐α、IL‐6值比较均为:早期灌洗组<常规灌洗组<未灌洗组,其差别均有统计学意义(P<0.05)。3.3 PCT比较:肺部感染后第1、3、7天各组的PCT分别为:早期灌洗组0.61±0.23ng/ml、1.85±0.45 ng/ml、0.31±0.11 ng/ml,常规灌洗组1.14±0.33 ng/ml、2.45±0.66 ng/ml、0.73±0.17 ng/ml,未灌洗组1.15±0.41 ng/ml、2.88±0.54 ng/ml、1.01±0.16 ng/ml。早期灌洗组第1、3、7天的PCT均低于常规和未灌洗组(P<0.05);常规灌洗组与未灌洗组比较:第7天的PCT低于未灌洗组(P<0.05)。3.4 CRP比较:肺部感染后第1、3、7天各组CRP分别为:早期灌洗组14.32±4.05mg/L、21.48±4.29 mg/L、9.72±1.08 mg/L,常规灌洗组20.02±2.96 mg/L、25.30±2.64 mg/L、15.56±1.54 mg/L,未灌洗组19.91±3.30 mg/L、30.59±2.69 mg/L、20.59±3.02 mg/L。与常规和未灌洗组比较早期灌洗组第1、3、7天的CRP最低(P<0.05);常规灌洗组与未灌洗组比较:第3、7天的CRP明显低于未灌洗组(P<0.05)。4.气道分泌物细菌学分析4.1细菌计数比较:早期灌洗组、常规灌洗组、未灌洗组的气道分泌物细菌计数分别为(1.43±0.76)×105cfu/ml、(7.98±1.55)×105cfu/ml、(13.41±3.97)×105cfu/ml,早期灌洗组<常规灌洗组<未灌洗组,三组差异均有统计学意义(P<0.05)。4.2细菌分布情况比较:早期和非早期灌洗组肺部感染的致病菌均以肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主,对比无差异(P>0.05)。4.3细菌的耐药率比较:早期灌洗组中肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮的耐药率分别为0.0%和16.7%,均小于非早期灌洗组的60.0%和66.6%,有统计学差别(P<0.05)。4.4多重耐药菌占比比较:早期灌洗组中多重耐药菌占比为34.0%,非早期灌洗组为37.9%,二组相较差异不显著(P>0.05)。结论:1.早期连续支气管灌洗能降低老年昏迷患者肺部感染的严重程度,缩短感染控制时间。2.支气管灌洗能较好维持气道通畅,保障肺通气。3.早期连续支气管灌洗对昏迷患者肺部感染的治疗作用可能与抑制炎症反应程度和降低细菌数量有关。