目的:比较后路经椎体间融合PLIF与后外侧融合PLF治疗退变性腰椎滑脱症的疗效并探讨其手术技术的相关问题。方法:回顾我医院自2000年3月至2004年10月手术治疗的单节段退变性腰椎滑病人,随机抽取资料完整的44份病例按手术方式分为两组进行对比研究,其中I治疗组(PLIF术式)23例,男9例,女14例,年龄45～68岁,平均51.4岁,病程0.5～6年,平均2.6年。滑脱程度按Meyerding分型,I度13例,II度10例。滑脱节段:L4/5 16例,L5/S1 7例,临床症状包括下腰痛20例,下肢根性疼痛17例,间歇性跛行15例,肌力减弱16例,感觉减退11例,腱反射减弱9例。II对照组(PLF术式)共21例,其中男8例,女13例,年龄46～70岁,平均53.4岁,病程0.6～7年,平均3.1年。滑脱程度按Meyerding分型,I度12例,II度9例。滑脱节段:L4/5 15例,L5/S1 6例,其中下腰痛18例,下肢根性疼痛15例,间歇性跛行12例,肌力减弱13例,感觉减退9例,腱反射减弱10例,大小便功能障1例。手术采取连续硬膜外麻醉,切口以滑脱椎体为中心常规经后正中入路。定位滑脱椎体后,所有病例均行短节段固定,按“AO”法定位确定进针点后在滑脱椎体及相邻的下位椎体植入椎弓根钉,位置满意后开始进行椎管减压。PLIF组病例均行全椎板减压,同时切除滑脱椎体的下关节突及下位相邻椎体上关节突的1/3～2/3,彻底扩大神经根管在直视下行完全松解受压的神经根及硬膜囊,随后牵开神经根及硬膜囊并予以保护,切开后纵韧带及纤维环取净髓核组织,并用绞刀及刮匙将相邻椎体终板软骨去除直至见椎体终板的软骨下渗血为止;PLF组行全椎板减压,并同时行小关节突部分或全部切除,神经根充分减压,若有椎间盘突出压迫硬膜囊予以切除。减压完成后,连接椎弓根钉棒系统撑开椎间隙再旋紧提拉椎弓根螺钉的螺母使滑脱椎体复位,开始植骨。在PLIF组将咬碎的自体骨置入前间隙内并压实,然后将填充好自体骨合适型号的单枚Cage与棘突呈45o角斜向植入滑脱节段的椎间隙内,合拢器抱紧Cage锁固螺母。PLF组均行后外侧植骨,显露滑椎及相邻下位椎体的小关节突、横突并用骨刀、球磨钻充分准备植骨床至骨皮质翘起,呈鱼鳞状,将切取的棘突椎板骨质剪成条状植入对植骨量不足者取髂后棘松质植骨移植。术后复查一周、3个月及随访终末X线片。对两组病人术后临床疗效的JOA评分,腰腿痛缓解情况的VAS评分,影像学(Taillard指数、相对椎间隙高度、植骨融合率)及相关并发症进行记录。所得数据应用SAS6.12版统计软件进行统计分析。结果:随访15-36个月,平均28.5个月。PLIF组JOA评分由术前的14.52±4.83分提高到术后的24.69±3.53分(P<0.01),优良率为87%。下腰痛及下肢痛的VAS评分分别由术前的7.36±0.62及6.21±0.54下降到术后的1.89±0.55和0.61±0.33(P<0.01); PLF组JOA评分由术前15.23±4.27提高到术后23.48±4.26分,P<0.01,临床优良率为76%。下腰痛及下肢痛的VAS评分由术前的7.66±0.47,6.85±0.28分别下降到术后的2.3±0.47及0.73±0.34(P<0.01)。两组病人在术后的JOA评分(t=0.92, P=0.36)、JOA好转率(Wilcoxon检验u=0.6746 , P=0.492)、临床优良率(Fisher确切概率,P=0.45)及下肢痛的VAS评分方面(t=-0.97, p=0.34)差异均无统计学意义;但两组病人术后下腰痛的VAS评分间差异有显著性(t=-2.29, p=0.03)。影像学结果:PLIF组病人的相对椎间隙高度由术前的54.2±9.9%提高到术后的84.9±9.7%,至随访终末时为82.5±9.2%;PLF组病人的相对椎间隙高度由术前的52.2±9.5%提高到术后的83.7±5.9%,至随访结束时为75.0±7.1%。两组在术后及随访终末的相对椎间隙高度均较术前有明显改善(p<0.01),两组术后即刻的相对椎间隙高度间差异无显著性(p>0.05),但随访终末时,PLIF组在相对椎间隙高度的维持上要好于PLF手术组,差异有显著性(t=2.398, p=0.03)。在滑脱复位方面,PLIF组病人的Taillard指数由术前的24.3±7.1%减少到术后的5.81±4.9%,至随访终末时为6.6±0.96%。PLF组由术前23.4±6.2%减少到术后的6.4±4.7%,至随访终末时为7.7±1.1%。两组病人术后即刻及随访终末的Taillard指数均较术前有明显改善(p<0.01),但两组间术后即刻的Taillard指数无显著性差异(t=0.43,p=0.67>0.05)。至随访终末时两组病人的Taillard指数较术后即刻均有所丢失, PLIF丢失少于PLF手术两组间差异有显著性(t=2.23, p=0.04)。在植骨融合率方面,到随访终末时治疗组22例融合,1例未融合,融合率95.7%,对照组18例融合,3例未融合,融合率85.7%治疗组与对照组在融合率方面差异无显著性χ~2=0.385,p=0.54(校正的χ~2检验)。并发症:PLIF组2例硬膜破裂,4例神经根牵拉症状,1例椎间隙感染;PLF组1例椎弓根钉断裂,3例假关节形成。结论:退变性腰滑脱治疗的关键是充分的减压和坚固的融合,与传统的PLF术式相比,PLIF手术更利于恢复和维持椎间隙高度及正常的腰椎矢状序列,对滑脱矫形的维持及结构的稳定具有优越的力学性能,植骨融合率高,内固定失败率低,滑脱复位丢失少,后期慢性下腰痛的发生率低,PLIF手术是治疗退变性腰椎滑脱症更为理想的方法。