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冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是缺血性心脏病最为有效的治疗手段，随着我国缺血性心脏病的负担逐渐加重，我国CABG手术量迅速扩大，年手术量超过4万例，但同时伴随着显著的医疗质量问题，不同地区和单位心外科发展极不均衡，一方面，心外科诊疗规模分化趋势十分明显，全国整体心外科可及性亟待改善;另一方面，诊疗结果存在显著地域及单位间差异，不同诊疗单位院内病死率最低0.7％，最高达5.8％。诊疗可及性和手术质量的差异严重影响了患者的诊疗效率和最终结局，高质量且全国均衡的冠脉外科诊疗已经成为我国居民卫生健康发展的重大需求。
我国发布《“健康中国2030”规划纲要》，将优质高效的医疗服务作为重要的战略部署之一，并采取一系列心外科诊疗质量改善措施，如发布包括CABG在内的各项技术的临床实践指南、专家共识和临床路径，并广泛收集各单位医疗质量数据。但现有措施存在不足。首先，我国缺乏CABG质量评价标准，现有诊疗质量评价仅针对外科诊疗的常规内容，缺乏针对冠脉外科专业内容的医疗质量评价，因此难以针对心外科最为关键的诊疗环节和步骤进行质量监察和管控。此外，我国缺乏真实世界CABG医疗质量数据，现有医疗质量国家数据库中仅包含了简单的手术名称信息，但并未采集冠脉外科手术技术相关变量，缺乏专科质量评价数据。最后，目前我国缺乏有效的质量干预方法，现有质量改善措施并未在医生层面产生实际影响，效果有限，质量改善机制有待完善。因此，制定心外科关键步骤质量评价指标，建立冠脉外科质量评价综合数据平台，发现质量问题，采取改善措施，是目前心外科医疗质量控制和学科发展的重要内容。
针对上述问题，本研究按照“评价医疗质量，发现质量问题，实施干预措施，促进质量改善”的整体思路，开展了一系列CABG医疗质量改善研究，第一部分，建立并验证CABG关键质量评价指标体系;第二部分，围绕指标评价全国多中心CABG医疗质量，发现冠脉外科诊疗过程中的不足与质量改善的靶点;第三部分，针对质量问题，建立质量改善机制，对临床医生开展有效的干预措施。
主要的的研究结果如下:
第一部分冠状动脉旁路移植术质量评价指标的制定和验证
目的:本研究的目的是基于循证医学证据和国内权威专家共识，建立和验证中国冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)质量评价指标体系，并评价不同诊疗单位的CABG医疗质量。
方法:本研究全面回顾最新临床实践指南和循证医学证据，选择CABG诊疗过程中对患者结局具有重要作用的因素作为候选质量评价指标，包括医院结构、诊疗技术和关键步骤，以及临床诊疗中最为关注的不良事件。候选指标的解释文件交由国内相关领域权威专家进行评价，专家根据指标的证据基础、数据采集和使用的可行性筛选出满足我国CABG质量评价需求，符合我国实际条件的质量评价指标。基于中国心外科注册登记(Chinese Cardiac Surgery Registry，CCSR)2017年数据，本研究制定了指标的风险校正方法，并建立了复合指标体系。指标验证和评价内容包括各指标对于医院质量差异的区分能力和各指标之间的相关性。为评价复合指标的多维度医疗质量评价能力，本研究根据复合指标评分结果将医院分层，对比不同层级的诊疗单位在各维度质量评价指标方面的表现差异。
结果:基于国内外临床指南和循证医学证据，同时参考国际同类指标体系，共筛选候选指标29个，包括1个结构指标，17个过程指标以及11个结局指标。专家经过会议讨论，筛选出12个指标，包括5个过程指标和7个结局指标。利用CCSR数据分析医院指标表现，各指标在诊疗单位间存在显著差异。指标之间的相关系数分布于0.01至0.56。对于手术技术维度、二级预防维度以及术后并发症维度，维度内的单一指标与各维度的复合指标均显著相关，且相关系数均大于0.6。将诊疗单位根据复合指标排名分层后，质量良好(排名前25％)的诊疗单位与质量欠佳(排名后25％)的单位之间在各维度的指标表现上均存在显著差异。两组诊疗单位手术技术使用率的中位数(四分位间距)分别为47.0％(27.3％-66.6％)和17.1％(4.6％-29.O％)(P＜0.001);二级预防用药依从率分别为89.4％(84.4％-95.0％)和67.4％(47.5％-89.8％)(P=0.003);死亡率分别为0.7％(0.3％-1.1％)和5.8％(3.5％-7.9％)(P＜0.001);并发症发生率分别为1.9％(1.2％-2.7％)和7.9％(4.1％-10.1％)(P＜0.001).
结论:多维度CABG质量评价指标体系与其复合指标对各诊疗单位CABG质量具有良好的区分能力，能够反映真实世界CABG质量问题，是医疗改善工作的有效工具。
第二部分多中心冠状动脉旁路移植术医疗质量评价与现状描述研究
目的:中国不同地区和医院冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)发展不均衡，手术规模和质量存在显著差异，已经成为制约冠脉外科整体发展的关键问题，严重影响患者的诊疗结局。但冠脉外科医疗质量数据相对不足，关键技术的使用情况不明，医疗质量改善工作缺乏靶点。本研究的第一部分已经建立了关键技术的质量评价指标体系，在这一部分工作中，围绕已有指标，本研究利用多中心心外科注册登记数据库描述各单位CABG手术诊疗过程的循证医学证据依从性以及患者结局，揭示质量问题，为质量改善提供靶点。
方法:本研究纳入2013年至2018年持续参加中国心外科注册登记(Chinese Cardiac Surgery Registry，CCSR)的诊疗单位，收集各单位行单纯CABG的患者的诊疗数据并进行医疗质量评价。过程指标包括手术技术和二级预防用药，结局指标为院内死亡率。诊疗单位风险校正死亡率和95％置信区间的计算方法为分层Logistic回归模型和多重模拟。本研究在患者层面描述各项指标观察率的逐年变化趋势;在诊疗单位层面描述指标表现整体变化趋势以及各单位间差异。不同诊疗单位间过程指标表现差异用中位比值比(median odds ratio，MOR)定量描述。为定量分析单位间的诊疗结局差异，本研究在各年度内根据诊疗单位的年度风险校正死亡率将各单位进行排名，并对比排名前25％的诊疗单位与排名后25％的诊疗单位中患者术后院内死亡率的标准平均差异(standard mean deviation，SMD)，反映医院间诊疗结局异质性的逐年变化情况。
结果:本研究纳入74家诊疗单位的66971例行单纯CABG的患者。从2013年至2018年，患者整体乳内动脉(internal mammary artery，IMA)桥使用率并未发生显著改变，围术期血制品使用率显著下降，同时出院医嘱中二级预防药物使用率显著提升。医院层面2013年IMA桥使用率的中位数为90.7％，2018年为90.2％(趋势检验P＞0.05);围术期血制品的使用率中位数从2013年的83.0％降低到2018年的64.6％(趋势检验P＜0.001);各单位整体二级预防用药率显著提升，2013年诊疗单位出院医嘱中β受体阻滞剂开药率的中位数为82.0％，他汀为75.8％，阿司匹林为90.3％，而2018年β受体阻滞剂开药率的中位数为91.0％，他汀为88.9％，阿司匹林为95.3％(趋势检验P值＜0.01)。不同单位的诊疗质量差异显著。2013年至2018年，IMA桥的使用率的MOR由3.0升高到3.2;血制品使用率MOR由4.3升高到4.5。同时，出院医嘱中β受体阻滞剂的开药率的MOR从3.7降低到3.3，他汀类药物开药率从4.2降低到3.4，阿司匹林开药率的MOR没有显著改变，保持为2.9。医院水平风险调整后死亡率的中位数(IQR)从2013年的0.6％(0.4％-1.6％)下降至2018年的0.5％(0.4％-0.8％)，但不同单位间差异显著，风险校正院内死亡率最低的25％的医院与最高的25％的医院相比，医院CABG手术后死亡的SMD在2013年为1.63，2018年为1.35。
结论:不同心外科诊疗单位CABG的诊疗过程和结局存在显著差异，2013年至2018年医疗质量改善趋势并不显著。诊疗规范性和患者结局仍然亟待进一步改善。
第三部分基于结构化电子病历系统和移动平台质量报告的冠状动脉旁路移植术质量改善研究
背景:我国冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)不均衡发展，不同诊疗单位手术技术和患者结局存在显著差异，医疗质量亟待改善。外科医生是CABG质量改善的主要对象，但我国现有质控方法中缺乏针对外科医生手术技术和诊疗规范性的直接干预方法，对医生诊疗行为的实际影响十分有限，质量改善效果不佳。因此，本研究针对外科医生质量改善工作中的特征性问题，基于结构化电子病历系统和信息化移动平台，开发了多维度诊疗质量监测与报告反馈系统，强化质控工作对医生的直接影响，促进医疗质量改善。
方法:本研究纳入2015年1月至2015年12月在本院开展CABG的心外科医生以及接受CABG的患者，基于结构化电子病历系统进行数据采集。外科医生层面多维度质量评价指标包括院内死亡率和并发症发生率、无输血手术发生率、乳内动脉桥使用率、术后住院时间和住院费用。基于多维度医疗质量评价和综合评分后，外科医生被分为三组:综合评分排名前20％、中间的20％至80％和后20％，并分析各组间诊疗质量的差异，评价多维度评分对于医生医疗质量的区分能力。医生质量评价结果通过移动平台发送至外科医生。为评价医生质量改善工作的有效性，本研究对比了2013年至2018年各质量指标表现差异。
结果:在研究期间，共40名外科医生开展了4288例CABG手术。根据多维度质量评分将外科医生分组后，组间各维度的表现存在显著差异，前20％、中间20％-80％和后20％医生风险校正院内并发症发生率分别为2.7％、2.9％和3.1％(P=0.51);乳内动脉的使用率分别为94.7％、95.8％和90.1％(P＜0.001);术后风险校正的住院天数分别为7.01天、7.99天和8.69天(P＜0.001);住院费用分别为8.13万元、8.84万元和10.28万元(P＜0.001)。患者乳内动脉桥使用率从2013年的94.0％上升到2018年的95.7％(P=0.003)，围术期血制品使用率从2013年的26.2％下降到2018年的23.1％(P=0.004)。同时，患者死亡率从2013年的0.5％下降到2018年的0.4％(统计学差异并不显著)。2013年患者术后住院时间的中位数(四分位间距)为6.67天(6.58天-8.58天)，而2018年为6.67天(6.50天-8.67天)。
结论:本研究使用结构化电子病历系统来源的医疗质量数据库，使用多维度质量评价指标和基于移动平台的质量数据报告反馈系统开发了针对外科医生的质量监测体系。该体系将促进质量报告和同行比较，促进医生进行医疗质量改进。
我国发布《“健康中国2030”规划纲要》，将优质高效的医疗服务作为重要的战略部署之一，并采取一系列心外科诊疗质量改善措施，如发布包括CABG在内的各项技术的临床实践指南、专家共识和临床路径，并广泛收集各单位医疗质量数据。但现有措施存在不足。首先，我国缺乏CABG质量评价标准，现有诊疗质量评价仅针对外科诊疗的常规内容，缺乏针对冠脉外科专业内容的医疗质量评价，因此难以针对心外科最为关键的诊疗环节和步骤进行质量监察和管控。此外，我国缺乏真实世界CABG医疗质量数据，现有医疗质量国家数据库中仅包含了简单的手术名称信息，但并未采集冠脉外科手术技术相关变量，缺乏专科质量评价数据。最后，目前我国缺乏有效的质量干预方法，现有质量改善措施并未在医生层面产生实际影响，效果有限，质量改善机制有待完善。因此，制定心外科关键步骤质量评价指标，建立冠脉外科质量评价综合数据平台，发现质量问题，采取改善措施，是目前心外科医疗质量控制和学科发展的重要内容。
针对上述问题，本研究按照“评价医疗质量，发现质量问题，实施干预措施，促进质量改善”的整体思路，开展了一系列CABG医疗质量改善研究，第一部分，建立并验证CABG关键质量评价指标体系;第二部分，围绕指标评价全国多中心CABG医疗质量，发现冠脉外科诊疗过程中的不足与质量改善的靶点;第三部分，针对质量问题，建立质量改善机制，对临床医生开展有效的干预措施。
主要的的研究结果如下:
第一部分冠状动脉旁路移植术质量评价指标的制定和验证
目的:本研究的目的是基于循证医学证据和国内权威专家共识，建立和验证中国冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)质量评价指标体系，并评价不同诊疗单位的CABG医疗质量。
方法:本研究全面回顾最新临床实践指南和循证医学证据，选择CABG诊疗过程中对患者结局具有重要作用的因素作为候选质量评价指标，包括医院结构、诊疗技术和关键步骤，以及临床诊疗中最为关注的不良事件。候选指标的解释文件交由国内相关领域权威专家进行评价，专家根据指标的证据基础、数据采集和使用的可行性筛选出满足我国CABG质量评价需求，符合我国实际条件的质量评价指标。基于中国心外科注册登记(Chinese Cardiac Surgery Registry，CCSR)2017年数据，本研究制定了指标的风险校正方法，并建立了复合指标体系。指标验证和评价内容包括各指标对于医院质量差异的区分能力和各指标之间的相关性。为评价复合指标的多维度医疗质量评价能力，本研究根据复合指标评分结果将医院分层，对比不同层级的诊疗单位在各维度质量评价指标方面的表现差异。
结果:基于国内外临床指南和循证医学证据，同时参考国际同类指标体系，共筛选候选指标29个，包括1个结构指标，17个过程指标以及11个结局指标。专家经过会议讨论，筛选出12个指标，包括5个过程指标和7个结局指标。利用CCSR数据分析医院指标表现，各指标在诊疗单位间存在显著差异。指标之间的相关系数分布于0.01至0.56。对于手术技术维度、二级预防维度以及术后并发症维度，维度内的单一指标与各维度的复合指标均显著相关，且相关系数均大于0.6。将诊疗单位根据复合指标排名分层后，质量良好(排名前25％)的诊疗单位与质量欠佳(排名后25％)的单位之间在各维度的指标表现上均存在显著差异。两组诊疗单位手术技术使用率的中位数(四分位间距)分别为47.0％(27.3％-66.6％)和17.1％(4.6％-29.O％)(P＜0.001);二级预防用药依从率分别为89.4％(84.4％-95.0％)和67.4％(47.5％-89.8％)(P=0.003);死亡率分别为0.7％(0.3％-1.1％)和5.8％(3.5％-7.9％)(P＜0.001);并发症发生率分别为1.9％(1.2％-2.7％)和7.9％(4.1％-10.1％)(P＜0.001).
结论:多维度CABG质量评价指标体系与其复合指标对各诊疗单位CABG质量具有良好的区分能力，能够反映真实世界CABG质量问题，是医疗改善工作的有效工具。
第二部分多中心冠状动脉旁路移植术医疗质量评价与现状描述研究
目的:中国不同地区和医院冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)发展不均衡，手术规模和质量存在显著差异，已经成为制约冠脉外科整体发展的关键问题，严重影响患者的诊疗结局。但冠脉外科医疗质量数据相对不足，关键技术的使用情况不明，医疗质量改善工作缺乏靶点。本研究的第一部分已经建立了关键技术的质量评价指标体系，在这一部分工作中，围绕已有指标，本研究利用多中心心外科注册登记数据库描述各单位CABG手术诊疗过程的循证医学证据依从性以及患者结局，揭示质量问题，为质量改善提供靶点。
方法:本研究纳入2013年至2018年持续参加中国心外科注册登记(Chinese Cardiac Surgery Registry，CCSR)的诊疗单位，收集各单位行单纯CABG的患者的诊疗数据并进行医疗质量评价。过程指标包括手术技术和二级预防用药，结局指标为院内死亡率。诊疗单位风险校正死亡率和95％置信区间的计算方法为分层Logistic回归模型和多重模拟。本研究在患者层面描述各项指标观察率的逐年变化趋势;在诊疗单位层面描述指标表现整体变化趋势以及各单位间差异。不同诊疗单位间过程指标表现差异用中位比值比(median odds ratio，MOR)定量描述。为定量分析单位间的诊疗结局差异，本研究在各年度内根据诊疗单位的年度风险校正死亡率将各单位进行排名，并对比排名前25％的诊疗单位与排名后25％的诊疗单位中患者术后院内死亡率的标准平均差异(standard mean deviation，SMD)，反映医院间诊疗结局异质性的逐年变化情况。
结果:本研究纳入74家诊疗单位的66971例行单纯CABG的患者。从2013年至2018年，患者整体乳内动脉(internal mammary artery，IMA)桥使用率并未发生显著改变，围术期血制品使用率显著下降，同时出院医嘱中二级预防药物使用率显著提升。医院层面2013年IMA桥使用率的中位数为90.7％，2018年为90.2％(趋势检验P＞0.05);围术期血制品的使用率中位数从2013年的83.0％降低到2018年的64.6％(趋势检验P＜0.001);各单位整体二级预防用药率显著提升，2013年诊疗单位出院医嘱中β受体阻滞剂开药率的中位数为82.0％，他汀为75.8％，阿司匹林为90.3％，而2018年β受体阻滞剂开药率的中位数为91.0％，他汀为88.9％，阿司匹林为95.3％(趋势检验P值＜0.01)。不同单位的诊疗质量差异显著。2013年至2018年，IMA桥的使用率的MOR由3.0升高到3.2;血制品使用率MOR由4.3升高到4.5。同时，出院医嘱中β受体阻滞剂的开药率的MOR从3.7降低到3.3，他汀类药物开药率从4.2降低到3.4，阿司匹林开药率的MOR没有显著改变，保持为2.9。医院水平风险调整后死亡率的中位数(IQR)从2013年的0.6％(0.4％-1.6％)下降至2018年的0.5％(0.4％-0.8％)，但不同单位间差异显著，风险校正院内死亡率最低的25％的医院与最高的25％的医院相比，医院CABG手术后死亡的SMD在2013年为1.63，2018年为1.35。
结论:不同心外科诊疗单位CABG的诊疗过程和结局存在显著差异，2013年至2018年医疗质量改善趋势并不显著。诊疗规范性和患者结局仍然亟待进一步改善。
第三部分基于结构化电子病历系统和移动平台质量报告的冠状动脉旁路移植术质量改善研究
背景:我国冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)不均衡发展，不同诊疗单位手术技术和患者结局存在显著差异，医疗质量亟待改善。外科医生是CABG质量改善的主要对象，但我国现有质控方法中缺乏针对外科医生手术技术和诊疗规范性的直接干预方法，对医生诊疗行为的实际影响十分有限，质量改善效果不佳。因此，本研究针对外科医生质量改善工作中的特征性问题，基于结构化电子病历系统和信息化移动平台，开发了多维度诊疗质量监测与报告反馈系统，强化质控工作对医生的直接影响，促进医疗质量改善。
方法:本研究纳入2015年1月至2015年12月在本院开展CABG的心外科医生以及接受CABG的患者，基于结构化电子病历系统进行数据采集。外科医生层面多维度质量评价指标包括院内死亡率和并发症发生率、无输血手术发生率、乳内动脉桥使用率、术后住院时间和住院费用。基于多维度医疗质量评价和综合评分后，外科医生被分为三组:综合评分排名前20％、中间的20％至80％和后20％，并分析各组间诊疗质量的差异，评价多维度评分对于医生医疗质量的区分能力。医生质量评价结果通过移动平台发送至外科医生。为评价医生质量改善工作的有效性，本研究对比了2013年至2018年各质量指标表现差异。
结果:在研究期间，共40名外科医生开展了4288例CABG手术。根据多维度质量评分将外科医生分组后，组间各维度的表现存在显著差异，前20％、中间20％-80％和后20％医生风险校正院内并发症发生率分别为2.7％、2.9％和3.1％(P=0.51);乳内动脉的使用率分别为94.7％、95.8％和90.1％(P＜0.001);术后风险校正的住院天数分别为7.01天、7.99天和8.69天(P＜0.001);住院费用分别为8.13万元、8.84万元和10.28万元(P＜0.001)。患者乳内动脉桥使用率从2013年的94.0％上升到2018年的95.7％(P=0.003)，围术期血制品使用率从2013年的26.2％下降到2018年的23.1％(P=0.004)。同时，患者死亡率从2013年的0.5％下降到2018年的0.4％(统计学差异并不显著)。2013年患者术后住院时间的中位数(四分位间距)为6.67天(6.58天-8.58天)，而2018年为6.67天(6.50天-8.67天)。
结论:本研究使用结构化电子病历系统来源的医疗质量数据库，使用多维度质量评价指标和基于移动平台的质量数据报告反馈系统开发了针对外科医生的质量监测体系。该体系将促进质量报告和同行比较，促进医生进行医疗质量改进。