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第一部分术前肾功能不全对冠状动脉旁路移植术的近远期结果的影响目的分析估测肾小球滤过率(eGFR)是否是冠状动脉旁路移植术后近期和远期结果的危险因素。比较两种估测肾小球滤过率公式和血清肌酐作为危险因素对冠状动脉旁路移植术近期及远期结果的预测作用方法回顾分析1999年1月至2005年12月我院收治的5559例冠状动脉旁路移植术患者。取所有患者术前72小时内空腹血清肌酐值,用Cockcroft-Gault公式和简化MDRD公式计算所有患者的估测肾小球滤过率。根据美国肾脏基金会临床实践指南用eGFR将患者术前肾功能状态分为肾功能正常组(eGFR≥90 ml/min·1.73m~2)、轻度肾功能不全组(eGFR 60-89 ml/min·1.73 m~2)、中度肾功能不全组(eGFR30-59 ml/min·1.73 m~2)、及重度肾功能不全组(eGFR＜30 ml/min·1.73 m~2)。分析术前肾功能不全患者行冠状动脉旁路移植术的近期及远期随访结果,通过受试者工作特征曲线(ROC)及Cox比例风险回归分析方法,比较两种肾小球滤过率估测公式和血清肌酐值对冠状动脉旁路移植术近期及远期预后的预测作用。结果术后随访通过门诊、书信、电话完成,随访成功率97.6%,平均随访时间(56.5±24.6)月。全组中共有74例(1.33%)院内死亡和248例(4.52%)远期死亡,肾功能不全组患者住院及远期死亡率、术后肺炎、昏迷、中风、肾功能衰竭、机械通气事件延长的发生率明显高于肾功能正常组。根据目前已知的冠状动脉旁路移植术危险因素,建立Cox比例风险回归模型,计算各种危险因素的相对危险度(HR),结果显示术前估测肾小球滤过率＜60 ml/min·1.73 m~2是冠状动脉旁路移植术的独立危险因素(HR:1.54,95%CI,1.16 to 2.06;P=0.003)。ROC曲线分析结果显示:Cockcroft-Gault公式估测肾小球滤过率预测住院死亡的准确性最高(ROC曲线下面积0.755,P＜0.001)。Logistic及Cox回归分析结果显示:Cockcroft-Gault公式估测肾小球滤过率对住院死亡的预测作用最高(相对危险度4.51,P＜0.001),优于MDRD公式估测肾小球滤过率和血清肌酐值,Cockcroft-Gault公式和MDRD公式估测肾小球滤过率对远期死亡的预测作用没有明显差异,两者的预测效果均优于血清肌酐值。(Cockcroft-Gault公式HR 1.54,P=0.003;MDRD公式HR 1.60,P=0.002;SCr HR 1.40,P=0.108)结论术前估测肾小球滤过率低于60 mL/min·1.73 m~2是冠状动脉旁路移植术的独立危险因素。用Cockcroft—Gault公式估测估测肾小球滤过率对住院死亡的预测作用优于MDRD公式和血清肌酐值,Cockcroft-Gault公式和MDRD公式估测肾小球滤过率对远期死亡的预测作用没有明显差异,但两者的预测效果均优于血清肌酐值。第二部分体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植手术对轻中度肾功能不全患者的影响目的评价老年轻中度肾功能不全患者行冠状动脉旁路移植手术前后的肾功能变化,比较体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术对老年轻中度肾功能不全患者的影响。方法前瞻性选择年龄≥60岁,术前血清肌酐值130—199μmol/L或公式计算出患者GFR＜90 mL/min·1.73 m~2的因冠心病行单纯CABG术患者。获得患者知情同意后,将患者分配到off-pump CABG组或on-pump CABG组。术前对入选患者进行核素肾小球滤过率检测,抽取静脉血样检测血清肌酐水平和血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平,监测围术期肾功能变化及各种临床并发症的发生,术后半年门诊随诊,完成问卷调查并重复上述检测。分析术前、围术期和术后半年全组病例肾功能变化趋势,比较体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植手术两组病例术后半年心血管事件和肾功能变化情况。结果2007年6月至2008年10月,共完成入选65例单纯冠状动脉旁路移植术患者。其中体外循环组32例(49.2%),非体外循环组33例(50.8%)。年龄60～84岁,平均(69.91±5.23)岁;患者术前血清肌酐范围52～158μmol/L,平均(90.6±22.6)μmol/L;术前核素GFR范围26.7～80.7 mL/min·1.73 m~2,平均(55.1±11.8)mL/min·1.73 m~2。两组患者各项术前临床特征无统计学差异。所有患者血清肌酐值在术后第2-3天左右达到高峰,随后逐渐下降,术后5-6天恢复到术前水平,两组患者血清肌酐值变化趋势未见明显差异。术后半年随访核素GFR下降至25.8～78.3mL/min·1.73 m~2,平均(52.4±12.3)mL/min·1.73 m~2,平均下降2.65±10.5mL/min·1.73 m~2。核素GFR检测结果与血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C检测结果一致,但体外循环与非体外循环组两组间比较手术前后肾功能变化无统计学差异,体外循环组术前核素GFR平均(56.68±12.37),非体外循环组术前核素GFR平均(52.98±11.22)。术后半年体外循环组核素GFR下降至(53.01±13.51),非体外循环组核素GFR下降至(51.82±11.21),两组间无统计学差异。结论老龄轻中度肾功能不全患者行冠状动脉旁路移植术半年后肾功能状态较术前下降,与体外循环CABG相比,非体外循环CABG并不能减少患者术后肾功能损害的发生。