1研究背景　　 拇趾外翻(HAV)是一种常见的前足足部畸形。临床表现主要为前足畸形及疼痛,穿鞋行走受限,严重地影响患者的生活质量。传统的中医学中并无拇趾外翻这个名词,但是可以从中医典籍中发现对“骨离缝、筋出槽”疾病记载和治疗。通过对既往中医典籍的研究以及临床观察,可以认为拇趾外翻属于“骨离缝、筋出槽”疾病。但拇趾外翻的早、中期单纯出现拇趾外翻畸形,尚未引起其他病变时,只是筋偏于正常解剖位置,故属于“筋走、筋歪”；若拇趾外翻患者出现疼痛症状,则可归为中医“痹症”范畴。从中医角度探讨对拇趾外翻病因病机的一些认识,即与肝肾脾虚,风寒湿邪侵袭,外伤劳损等因素相关,发病与转归结合了脏器失调,阴阳失衡、痰浊血瘀等重要环节。西医认为拇趾外翻发生的主要病因、病理机制主要有:①生物力学性；②关节炎性；③神经肌肉性；④创伤性等因素。我们提出的观点:病因为①内因主要与年龄、体质、解剖结构及先天发育畸形等有关；②外因主要有创伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭等。病机为①拇趾外翻的发生发展存在阴阳失衡,即内、外、背、跖的肌腱肌力阴阳失衡；②拇趾外翻的发生发展存在“骨离缝、筋出槽”的病理机制。　　 手术治疗仍是目前拇外翻治疗的一种主要手段,其手术方法有200多种,可归纳为五类:第一类,截骨术(伴与不伴软组织的松解术)。因截骨部位不同,又分为:①近节趾骨截骨术；②第一跖骨基底部截骨术；③第一跖骨干部截骨术；④第一跖骨颈部或头部截骨术；⑤第一楔状骨截骨术。目前比较常用的术式有Simmond(1960)及Golden(1961)、Wilson(1963)、Hokmann(1902)、Austin(1962)、Mitchell(1958)。其优良率在76％-93％之间并有截骨处迟延愈合及骨不连的报道,国内报道优良率达84％。但上述手术均要大切口开放截骨,需用内固定或／和石膏外固定,术后患者需卧床,不能下地活动,且手术操作较复杂,软组织损伤较大,病人恢复慢；第二类,骨突切除术(伴与不伴软组织手术)。目前运用较为广泛是McBride手术,临床所见术后复发病例时有发生。另外因切断拇内收肌,造成新的肌力平衡失调,术后可形成拇内翻畸形；第三类,关节融合术,因融合部位不同有跖趾关节融合术、跖跗关节融合术、跖骨骨骺融合术,一般用于年龄较大、严重拇外翻,但术后跖趾关节功能丧失,约10％病人发生趾间关节疼痛性关节炎,内固定物引起骨感染；第四类,跖趾关节形成术,目前常用的有Keller,Mayo等方法,Mayo手术因切除跖骨头破坏了跖骨负重,使正常足负重力的分配失去平衡,Keller手术使足趾变短,肌力差,拇趾无后蹬动作,使足的功能减退,造成足部应力的分配紊乱,并可出现第二跖骨疲劳骨折,严重拇外翻合并有跖趾关节骨性关节炎者已逐渐淘汰关节融合术和跖趾关节成形术,取而代之是足部的硅橡胶人工假体运用；第五类:单纯软组织手术,如拇内收肌切除、内侧关节囊紧缩术等,单纯软组织手术疗效果欠佳,术后复发率高,很难纠正IMA与HAVA,运用不广泛；第六类,人工关节置换术。　　 综上所述,国内外目前对拇外翻治疗主要运用大切口,术中术后均应采用内固定或石膏外固定,恢复慢,术中对前足的软组织损伤大,术后使足的负重受到影响,病人痛苦大,恢复慢,术后下地晚,复发率高,可出现跖骨头下疼痛等并发症。其方法虽然有200余种,但尚无理想的治疗方法。研究出一种术式简便、矫形满意、畸形不复发、术后少痛、不做内固定、术后能下地活动、恢复快、合并症少的新方法,将是本病治疗的方向。二十世纪八十年代末至今,导师在总结国内外治疗拇趾外翻经验的基础上,在中医“筋束骨”、“筋出槽、骨错缝”理论指导下,结合中医整复骨折畸形的手法、小夹板纸压垫原理及中药治疗骨折的经验,建立了中西医结合治疗拇趾外翻新方法。针对拇趾外翻的病因和病理治疗,取得了较好的疗效。多次获得省、部、国家级奖项。并在全国各地推广,治愈拇趾外翻患者达2万余人。本疗法术式简便,矫形满意,畸形少复发,术后少痛,无需内固定,术后下地早,恢复快,并发症少,是目前治疗拇趾外翻有效方法。　　 但是,此项技术在推广过程中存在一些认识和操作上的误区,以致影响手术疗效。为了提高拇趾外翻的中西医结合治疗水平,进一步推广此项新技术,造福广大拇趾外翻患者,根据前期回顾性研究发现的问题,制定了规范化的临床诊断标准、分型标准、操作流程、术后康复及疗效评价方案。为了阐述及验证规范化的中西医结合治疗拇趾外翻诊疗体系的科学性,我们采用多中心、自身前后对照的研究方法对拇趾外翻临床疗效进行比较。　　 2研究目的:　　 验证规范化的中西医结合治疗拇趾外翻诊疗方案的科学性、有效性及该规范化体系推广的一致性和可行性,以利于提高拇趾外翻的中西医结合治疗水平。　　 3研究内容与方法　　 3.1对2006年～2008年望京医院144足(77例)拇趾外翻,采用规范化方案和制订的规范化流程进行治疗,随访时间1年,采用自身前后对照的方法进行对比,观察HAVA、IMA、AOFAS评分等10项指标,并通过SPSS统计软件进行数据分析。　　 3.2对2006年～2008年望京医院、电力医院及广安门医院三个分中心均采用规范化的中西医结合治疗拇趾外翻诊疗方案共治疗116足(62例)拇趾外翻,随访1年,采用多中心自身前后对照及分中心相互之间进行对比,观察HAVA、IMA、AOFAS评分等10项指标,并通过SPSS统计软件进行数据分析。　　 4结果　　 4.1规范化的中西医结合治疗拇趾外翻诊疗方案经临床验证,优良率为99.3％,与既往未规范化的方案(前期病例分析研究)相比,优良率提高了3.3％。对144足(77例)拇趾外翻采用规范化诊疗方案进行分组及治疗,并通过自身前后对照的方法进行研究。手术前后大多数观察指标比较,有统计学差异(P<0.01)。术后矫正HAVA平均20.67°(其中轻度组矫正HAVA15.40°；中度组矫正HAVA20.52°；重度组矫正HAVA26.59°)；矫正IMA平均4.54°(其中轻度组矫正IMA2.53°；中度组矫正IMA3.87°;重度组矫正IMA7.51°)；AOFAS评分术后平均提高32.09分(其中轻度组AOFAS评分提高31.35分；中度组AOFAS评分提高31.02分；重度组AOFAS评分提高34.16分)；TSP术后平均纠正2.73(其中轻度组TSP矫正2.38；中度组TSP矫正2.76;重度组TSP矫正3.07)；第1跖趾关节活动度(跖屈+背伸)平均减小2.84°(其中轻度组第1跖趾关节活动度减小4.35°；中度组第1跖趾关节活动度减小0.52°；重度组第1跖趾关节活动度减小3.93°)。　　 4.2对116足(62例)拇趾外翻(望京医院42足；电力医院36足；广安门医院38足)采用规范化方案进行分型及治疗,并通过多中心自身前后对照及分中心相互之间进行对比:①该技术能很好地纠正HAVA、IMA、TSP、AOFAS评分等(P<0.01),患者满意。验证了该规范化的诊疗方案在三家分中心推广应用疗效确定,优良率分别为97.6％(望京医院),97.3％(电力医院)和97.1％(广安门医院)。②三家分中心手术前后绝大多数观察指标差值组间比较,多数指标均P>0.05。　　 5结论　　 中西医结合治疗拇外翻微创技术一套以微创截骨、手法矫正为特点、以弹性固定和动静结合功能锻炼为主要内容的拇外翻治疗的新方法,是对拇外翻治疗的创新和发展。规范化的中西医结合治疗拇趾外翻诊疗方案,可以有效地改善HAVA、IMA、TSP、AOFAS、VAS、压痛指数及第1跖趾关节面相对关系等指标,从而恢复拇趾外翻足的解剖结构和生物力学基础,矫正拇趾外翻畸形效果好(经影像学及功能评价等主客观的评定),患者满意率高。中西医结合微创技术治疗拇外翻规范化诊疗方案疗效满意,易于推广。　　 6创新点　　 6.1建立了中西医结合微创技术治疗拇趾外翻规范化诊疗方案。　　 6.2将多中心、自身前后对照的方法应用于中西医结合治疗拇趾外翻的研究。　　 6.3提出中西医结合微创技术治疗拇趾外翻规范化诊疗的原则。　　 7不足与展望　　 由于本项目为临床研究,且为我院特色治疗,患者均为慕名而来要求微创治疗,加之涉及伦理学要求,因此随机盲法的实施比较困难,只能开展多中心自身前后对照研究。今后,在无法做到完全随机的前提下,尽可能开展前瞻性、大样本的平行对照研究。