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研究背景：脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是脑卒中患者最常见并发症，严重影响重症脑卒中患者的预后。目前主要研究集中在其发生率、危险因素以及卒中诱导的免疫抑制状态等，较少研究关注卒中诱导的免疫抑制的发生机制和其与感染发生的关系，尤其是近年来提出的“胆碱能抗炎通路（Cholinergic anti-inflammatorypathway）”在其中的作用。
目的：观察NICU中急性缺血性脑卒中SAP的发生及其严重性与临床常用生化指标检测之间的关系。观察神经功能缺损尤其是吞咽功能异常和疾病严重性与SAP发生的关系。观察免疫器官脾脏和细胞因子的变化，植物神经功能的改变，探讨缺血性脑卒中后植物神经功能改变对脾脏和免疫功能的影响，与SAP的发生及其严重性的关系。进一步明确卒中后免疫抑制的发生机制，从而为SAP诊治提供新的防治策略。
方法：前瞻性研究连续入选的病后24小时内入住NICU的急性缺血性脑卒中患者。随访观察两周内是否发生SAP和发生的时间，记录肺炎严重性指数，将患者分为SAP组（EOP组、LOP组）和对照组。在卒中后第1天检测生化指标，卒中后第0、1、3、7、14天进行NIHSS评分，第0、3、7天进行APACHEⅡ评分、第1天进行MASA评分、洼田吞咽能力评分，第0、1、3、7、14天进行单核细胞计数检测，留取血清血浆检测细胞因子。第1和14天对脾脏进行螺旋CT三维重建，检测卒中后脾脏体积。第4和14天完成动态心电图检查，判断其植物神经功能。
结果：
1.SAP发生率及严重性：共35例入组患者，对照组17例，SAP组18例，感染发生率为51.4％。SAP组中，感染发生的时间为住院后（2.56±2.25）天。EOP组10例，占SAP患者55.6％；LOP组8例，占SAP患者44.4％。13例SAP组PSI为84.464±3.23，其中7例EOP组PSI为79.85±3.98，6例LOP组PSI为89.834±4.6，两者相比无统计学差异（t=-1.648，p=0.128）
2.卒中后第1天生化指标比较：乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）在SAP组与对照组分别为150.884±30.89 U/L和202.284±59.93 U/L，两组间存在统计学差异（t=-3.160，P=0.003）。LDH在对照组、EOP组与LOP组分别为150.88±30.89 U/L，202.50±70.43 U/L和202.00±48.43U/L，三组间存在统计学差异（P=0，015），其两两比较EOP与对照组存在差异（P=0.037）。接受者操作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线显示：LDH大于172 U/L时对SAP的发生有预测价值。敏感性77.78％，特异性88.24％，ROC曲线下面积（areaunder curve，AUC）0.815，P=0.000，95％CI0.636-0.985。阳性似然比（positivelikelihood ratio，LR+）6.61，阴性似然比（negative likelihood ratio，LR）0.25
3.缺血性脑卒中患者临床量表评分：
1）卒中后第0，1，3，7，14天，SAP患者NIHSS评分平均值持续高于对照组，且有统计学差异。在分层分析中，可见卒中后第0，3天NIHSS评分EOP与对照组、LOP与对照组均存在统计学差异，第1，14天，EOP与对照组存在统计学差异，第7天EOP与对照组、LOP与对照组均无统计学差异。
2）卒中后第0，3，7天，SAP患者APACHEⅡ评分中位数高于对照组，有统计学差异。分层分析中，在第0，3天EOP与对照组、LOP与对照组均存在差异。
3）卒中后第1天，SAP患者MASA评分低于对照组，有统计学差异，分层分析LOP与对照组均存在差异。SAP患者洼田吞咽能力评分低于对照组，有统计学差异，分层分析EOP与对照组存在差异。
4）临床量表评分与PSI相关性分析：第0，1，3，7，14天的NIHSS评分，（第0天：r=-0.033，P=0.914；第1天：r=-0.317，P=0-291；第3天：r=-0.373，P=0.209；第7天：r=-0.060，P=0.852；第14天：r=-0.393，P=-0.232）。第0，3，7天的APACHEⅡ评分（第0天：r=-0.253，P=0.403；第3天：r=-0.363，P=0.222；第7天：r=-0.120，P=0.710）。第1天的MASA评分（r=-0.432，P=0.333）。第1天洼田吞咽能力评分（r=0.384，P=0.218）。
4.各组间自主神经功能变化：
1）缺血性脑卒中后早期与晚期心率变异性：全部卒中后患者，对照组，SAP患者，EOP患者，LOP患者动态心电图第卒中后14天与第4天相比，高频比例升高，低频比例降低，但均无统计学差异。
2）缺血性脑卒中后自主神经功能变化与SAP关系：动态心电图高频、低频第4天，第14天前后测量值在对照组和SAP组之间无统计学差异。分层分析动态心电图低频在第4天，第14天对照组、EOP与LOP之间测量值无统计学差异。高频第4天测量值在对照组、EOP与LOP之间无统计学差异，高频在第14天测量值在三组间存在统计学差异（X2=6.488，P=0.039），但两两比较无统计学差异。3）动态心电图第4天，第14天高频、低频比例与PSI相关分析，均无统计学意义。（第4天高频：r=0.201，P=0.544；第4天低频：r=-0.525，P=0.097：第14天高频：r=0.014，P=0.968；第14天低频：r=-0.082，P=0.810）。
5.脾脏体积变化比较：
1）SAP组与脾脏体积变化间关系：缺血性脑卒中后脾脏体积变化在对照组和SAP组之间无统计学差异（Z=-1.012，P=0.312），在对照组、EOP和LOP之间存在统计学差异（X2=8.863，P=0.012）。其中LOP与EOP相比有统计学差异（X2=7.830，P<0.05）。
2）脾脏体积变化与动态心电图低频、高频相关性分析：缺血性脑卒中后患者中，脾脏体积变化与动态心电图低频、高频相关性无统计学意义（第4天高频：r=-0.108，P=0.938；第4天低频：r=0.013，P=0.954；第14天高频：r=-0.406，P=0.095；第14天低频：r=0.239，P=0.341）。缺血性脑卒中后无肺部感染患者中，脾脏体积变化与动态心电图低频、高频相关性分析无统计学意义（第4天高频：r=0.291，P=0.385；第4天低频：r=0.164，P=0.631；第14天高频：r=0.071，P=0.879；第14天低频：r=0.000，P=1.000）。SAP组患者中，脾脏体积变化与动态心电图第4天高频、低频，第14天低频相关性分析均无统计学差异（第4天高频：r=-0.173，P=0.612；第4天低频：r=0.064，P=0.853；第14天低频：r=0.464，P=0.151），与第14天高频负相关（r=-0.673，P=0.023）。缺血性脑卒中后EOP患者中，脾脏体积变化与动态心电图第4天高频，第14天高频、低频相关性分析均无统计学差异（第4天高频：r=-0.371，P=0.468；第14天高频：r=-0.714，P=0.111；第14天低频：r=0.771，P=0.072）。与第4天低频正相关（r=0.829，P=0.042）。缺血性脑卒中后LOP患者中，脾脏体积变化与动态心电图第4天高频、低频，第14天高频、低频相关性分析均无统计学意义（第4天高频：r=0.800，P=0.104；第4天低频：r=-0.200，P=0.747；第14天高频：r=-0.200，P=0.747；第14天低频：r=-0.600，P=0.747）。
3）脾脏体积变化与PSI相关性分析：在10例SAP组患者中，脾脏体积变化与肺炎严重性指数相关性分析无统计学意义（r=-0.140，P=0.699，）。
6.各组间单核细胞计数比较：缺血性脑卒中后第0，1，3，7，14天，对照组和SAP组单核细胞计数比较均无统计学差异。缺血性脑卒中后第0，1，3，7，14天，对照组、EOP组与LOP组三组间单核细胞计数比较均无统计学差异。
结论：卒中后第一日SAP患者LDH升高，对SAP的发生有一定预测价值。急性重症缺血性脑卒中后，严重的神经功能缺损（尤其是吞咽功能异常）、较高的疾病严重程度与SAP发生相关。卒中后自主神经功能存在变化，LOP组副交感神经活性升高略明显，推测胆碱能抗炎途径与其相关。急性重症缺血性脑卒中后第十四日脾脏体积增大，SAP组晚期副交感神经活性与脾脏体积增大负相关，EOP组早期交感神经活性与脾脏体积增大正相关，表明卒中后自主神经功能变化对外周免疫器官存在影响。