背景：大约每1500个活产儿可发现1例先天性房间隔缺损(atrial septal defect, ASD),先天性房间隔缺损在先天性心脏病当中约占30-40%,其中男女比例约1：2。先天性房间隔缺损是一种左向右分流致右心容量负荷增加的先天性心脏病,在未成年时期可无明显症状,从而错过最佳诊疗时间,多数患者在成人时期出现症状就诊而方被确诊,但此时患者可能已合并肺动脉高压、右心功能不全甚至艾森曼格状态而失去手术机会。目前已经有大量的临床研究表明,右心室增大、右心功能不全病人的运动耐量、室性心律失常、心源性猝死的发生率显著增高。在多数心脏中心有经验的专家为挽救受损的右心功能对先天性房间隔缺损病人在行房间隔缺损干预治疗的同时对三尖瓣返流、肺动脉瓣返流行手术治疗,他们发现发生在围手术期的死亡率并没有明显增高,但这些病人的远期预后明显好于未对三尖瓣返流、肺动脉瓣返流行手术干预的病人[1,2]。所以,右心功能的评价对先天性房间隔缺损病人的病情的判断、临床干预策略的制定、手术效果的评价以及病人预后的评估具有重要的意义。过去30年经皮房间隔缺损封堵术日渐成熟。国内外已有经皮房间隔缺损封堵术与传统开胸房间隔缺损修补术对比研究,均证明介入治疗与传统外科手术治疗在减少术中并发症、输血量和住院时间方面明确优势[3-7]。2010年ESC关于成人先天性心脏病管理指南中推荐房间隔缺损介入封堵术可作为有房间隔缺损介入适应症的首选手术方式[8]。所以,准确评价先天性房间隔缺损介入治疗对右心功能影响具有重要的意义。房间隔缺损治疗后阻断了房水平左向右分流,使原异常的血流动力学得到逆转,右心系统前负荷减小,这种容量负荷的改变导致右心逐渐回缩、心脏发生重塑。既往一些学者已有对房间隔缺损治疗后心脏结构的改变做过临床研究,他们发现房间隔缺损介入治疗后右心系统在随访过程中逐渐回缩[9,10],同时目前的许多临床研究表明房间隔介入治疗后右心回缩并不能达到正常成人参考范围[11-14]。但通过右心结构的改变来来评价右心功能是不可靠的。2008年Giardini等人研究发现房间隔缺损介入治疗后随访3年,患者行心肺运动试验最大氧摄取(Peak Oxygen uptake)、运动时的通气反应(VE/VC02slope)明显改善,且这种改变不受年龄的影响,间接的证实房间隔介入治疗后运动耐量提高、右心功能提高[15]。但心肺运动试验受限于身材、性别、外界刺激、训练程度影响较大,目前仍不能作为量化评价右心功能的指标。国内外学者一致认为心脏MR才是作为无创评估右心功能的金标准[16]。Teo、Schoen等人报道房间隔缺损介入治疗后患者右心室舒张末容积、收缩末容积、右心室射血分数明显改善,右心室射血分数与正常成人参考范围,同时患者肺动脉平均压力恢复至正常水平,心功能得到恢复,证实房间隔缺损介入治疗后右心功能可逐渐恢复至健康成人水平[17,18]。然而心脏磁共振受限于我国国情、经济费用、病人心率、金属封堵器的影响并不能用于房间隔缺损介入治疗后的常规随访工具[16]。综上所述,虽然目前临床上出现多种领域不同方法来评估先天性房间隔缺损右心功能,受限于右心室特殊的几何结构复杂性、右心室生理、病理生理的复杂性、未知性,到目前为止,目前仍没有一种让人普遍接受、适用的右心功能评估方法[2]。超声心动图是目前临床诊疗中运用最普遍、方便、有效、病人依从性好的临床检查技术。既往研究结果证实RVFAC、TAPSE、TASa与心脏MRI、放射核素显像技术测右心功能具有良好的一致性,2010美国超声协会颁布的超声心动图评估成人右心功能指南推荐RCFAC、TAPSE、TASa可作为评估右室功能的常规指标[14,19]。超声二维应变(Strain, S)基于TDI技术发展起来的新技术,不同于应用TDI测定心肌运动速度时,可能因心肌转移运动或牵扯运动而高估或低估,其能较少受心脏位置移动或周围组织牵扯的影响,可以较好的评价局部心功能。因此,本研究选择RV FAC、TAPSE、TASa、超声二维纵向应变对右心功能评价,综合考虑病人的依从性、经济费用,具有明显的临床适用性、有效性。目的：1)运用超声心动图观察成人房间隔缺损术介入治疗前后右心结构与功能的变化；2)比较超声心动图各右心功能指标评估成人房间隔缺损的诊断价值。对象和方法：1)研究对象：治疗组：选取2012年12月至2013年8月广东省人民医院住院确诊成人房间隔缺损并接受介入治疗的患者54例,3例术后出现心房颤动,1例术后3个月因病态窦房结综合征行永久性起搏器植入术,1例术后出现残余分流,2例失访,共47例病人(男16例,女21例)完成术后6个月的随访。根据ESC2010成人先心病房间隔缺损介入治疗指南以及广东省人民医院实际情况入选病人标准如下：1、年龄大于18周岁；2、术前经胸心脏超声心动图：继发孔型房间隔缺损；房间隔缺损直径8-32mm；房间隔缺损边缘距离二尖瓣根部>7mm,距离上腔静脉、冠状静脉窦、下腔静脉、肺静脉>5mm；3、房间隔的伸展径大于所使用的封堵器的直径；4、术中左右心导管：肺循环血流量／体循环血流量(Qp/Qs)≥1.5;肺动脉收缩压／主动脉收缩压(Pp/Ps)≤0.8；肺循环总阻力≤8wood。排除标准如下：术后出现残余分流；合并其他心脏畸形：合并继发性肺动脉高压或艾森曼格综合征(Eisenmenger’s syndrome,全肺阻力)8wood单位)；合并冠心病、心脏瓣膜病、持续性心房颤动或心房扑动；失访。对照组：同期选择健康成人志愿者20例,男7例,女13例。健康成人志愿者无心血管病病史、家族史；既往体检心脏彩超心动图、心电图等检查均未见异常。2)研究方法：所有治疗组病人在术前、术后1天、术后6个月使用超声心动图诊断仪检查,在二维图像成像条件下,于心尖四腔心(A4C)切面获取三尖瓣游离壁M型、组织多普勒、右心室收缩期末以及右心室舒张末图像,并测量三尖瓣收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)、三尖瓣环收缩期峰值速度(systolic excursion velocity, TASa, S’)、右心室收缩末面积(end-systolic area, AreaES)以及右心室舒张末面积(end-diastolicarea, AreaED);右心室二维纵向应变(Two-Dimensional Strain, S),同等条件下测出健康成人对照组上诉数据。右室面积变化率(Right ventricle Fractional area change, RVFAC)通过以下公式换算出：RVFAC=(AreaED-AreaES)/AreaED*100%。3)统计学方法：先天性房间隔缺损治疗组与正常健康成人对照组比较：采用SPSS13.0软件,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用单因素完全随机方差分析,以P<0.05为有统计学差异。先天性房间隔缺损治疗组各个随访时间点比较：用SPSS13.0软件,计量资料以(x±s)表示,不同时间段的随访数据采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验,p<0.05为有统计学差异。不同指标准确性比较采用ROC曲线下面积分析。结果：1)两组各项基础观察资料比较显示：两组入选病例性别、年龄无统计学意义；两组在基线水平AreaED、AreaES、TAPSE、TASa具有统计学差异,治疗组大于健康成人对照组(P<0.001, P<0.001, P=0.045, P=0.004);两组基线水平RVFAC亦有统计学差异,但治疗组小于健康成人对照组(P=0.007),两组基线水平Basal FW RV-S、Mid FW RV-S具有统计学差异,房间隔缺损治疗组大于健康成人对照组(P=0.013, P=0.007), Apical FW RV-S、Basal Sep RV-S、Mid Sep RV-S、Apical Sep RV-S在基线水平与健康成人对照组无统计学差异(P=0.751, P=0.782, P=0.866, P=0.572).2)术前各右心功能指标ROC曲线下面积比较：RVFAC、TASa指标曲线下面积大于0.7, TAPSE, BasalFW RV-S、Mid FW RV-S曲线下面积小于0.7, TASa曲线下面积为0.750,在各项右心功能指标中面积最大。3)房间隔缺损介入治疗随访观察指标对比显示：房间隔缺损治疗组AreaED、 AreaES术后1天、术后6个月与术前比较均有统计学差异,术后1天、术后6个月小于术前(P<0.01,P<0.01),术后6个月与术后1天亦具有统计学差异,术后6个月小于术后1天(P<0.01); TAPSE、TASa术后1天与术前比较有统计学差异,术后1天小于术前(P<0.01,P<0.01),但术后6个月与术前1天无统计学差异；RVFAC与术前相比,术后1天并无统计学意义性变化,但在术后6个月与术前、术后1天比较有统计学差异(P<0.01,P<0.01)；房间隔缺损治疗组Basal FW RV-S、Mid FWRV-S,术后1天与术前有统计学差异,术后1天小于术前(P<0.01,P<0.01),但术后6个月与术后1天比较并无统计学差异；Apical FW RV-S、Basal Sep RV-S、Mid Sep RV-S、Apical Sep RV-S手术前后对比并没有统计学差异。4)术后1天各右心功能指标ROC曲线下面积比较：TAPSE、BasalFW RV-S、 Mid FW RV-S曲线下面积小于0.7, TASa曲线下面积为0.833,在各项右心功能指标中面积最大,术后6个月RVFAC旨标ROC曲线下面积为0.658。结论：成人房间隔缺损介入治疗后右心与术前相比明显回缩,但并没有恢复到正常成人水平,右心回缩不良；超声心动图各项右心功能指标中,TASa评估成人房间隔缺损术前右心功能以及介入治疗术后近期右心功能变化的准确性最高；RV FAC虽然能有效评估成人房间隔缺损右心室重构的右心功能变化,但评估准确率不高。