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虽然在过去的25年里,糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)发病机理以及临床治疗方面的研究取得重大进步,但是增生性糖尿病视网膜(proliferative diabetic retinopathy,PDR)仍是糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者的主要致盲原因。大约25%的DM患者眼底出现不同程度的视网膜病变,其中5%为PDR。PDR以视网膜新生血管( retinal neovascularization,RNV)和纤维增生为特征,最终导致牵拉性视网膜脱离或新生血管性青光眼而丧失视力。目前临床上治疗PDR的主要方法有:全视网膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)、经睫状体扁平部玻璃体切除术(pars plana vitrectomy,PPV)和药物治疗。尽管PRP已经是公认能有效降低DM致盲的治疗方法,但PRP后仍有约1 /3的患者不能抑制新生血管生长,另有4.5%的患者需要PPV治疗;而且PRP可以引起不容忽视的并发症如色觉障碍、夜盲、黄斑水肿和视力障碍等。PPV只针对PDR晚期患者,其视网膜结构和功能都已严重受损,手术难度大,花费高且术后恢复不理想,患者不容易接受。研究表明血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是促使RNV形成的关键因子之一。近年来利用药物抑制VEGF成为治疗新生血管性疾病的热点和主流趋势。目前临床上最常用的VEGF抑制剂——bevacizumab是一种新型的抗VEGF人源化单克隆抗体,可以同VEGF的所有异构体发生高亲和力结合,间接阻断VEGF和其受体的结合从而发挥作用。Bevacizumab治疗RNV效果好,半衰期长且价格低廉,因此bevacizumab有望成为一种较理想的防治PDR的药物。本课题将玻璃体腔注射bevacizumab(intravitreal bevacizumab,IVB)与PRP联合用于治疗PDR。目的:评估IVB对PDR RNV的促消退作用;评估IVB联合PRP对PDR的临床疗效,深入探讨该联合疗法的作用机制;比较联合疗法与传统PRP对PDR的临床疗效;评价该联合疗法的安全性,指导其在临床中的进一步应用。方法:38例患者44只眼(9只眼PDR V期,35只眼PDR IV期,随机分为两组:对照组(PRP组),联合治疗组(IVB plus PRP组)。初诊每个患者都进行全面详细的眼科检查,包括:最佳矫正视力(best-corrected visual acuity,BCVA),眼压(intraocular pressure,IOP),眼底荧光血管造影( fundus fluorescein angiography , FFA ),视网膜电流图(electroretinography,ERG),眼前节及眼底检查。联合治疗组在完成IVB 1.25mg(0.05ml)第7天上午行FFA检查,并于当天下午开始眼底第一个象限的PRP,每周1次,共分4次完成PRP;对照组每周1次,共分4次完成PRP。两组患者均于PRP后1月,2月,3月复诊,并复查BCVA,IOP,FFA,眼前节及眼底;ERG仅在PRP后3月复查。结果:1两组患者年龄、性别、DM病史、视力、IOP、RNV渗漏面积和ERG b波最大振幅皆无统计学差别(P>0.05)2联合治疗组完成IVB后1周,BCVA由治疗前的4.10±0.35提高为4.41±0.35,77.27%视力提高,22.73%视力稳定; RNV渗漏面积由治疗前的(26.56±26.06)mm2减少为(3.47±1.98) mm2,45.45%RNV渗漏完全消失,54.55%渗漏大部分消失,较治疗前水平均有显著差异(P <0.01)。对侧眼有6只眼RNV渗漏减轻,但渗漏面积无改变;有3只眼RNV渗漏减轻且面积减少。3联合治疗组PRP能量(149.09±25.80)mW明显低于对照组(222.73±36.15)mW(P <0.01)。4 PRP后4周,8周,12周联合治疗组的BCVA分别是4.39±0.33,4.38±0.34,4.34±0.34;RNV渗漏面积分别为(1.90±1.21) mm2,(1.35±2.15) mm2,(3.12±3.06) mm2。对照组的BCVA分别为4.12±0.38,4.23±0.34,4.18±0.33;RNV渗漏面积分别为(17.23±13.68) mm2,(13.71±10.83) mm2,(11.66±10.44) mm2。PRP后4周,联合治疗组12只眼(54.55%)RNV渗漏完全消失,10只眼(45.45%)RNV渗漏大部分消失。PRP后8周,联合治疗组RNV 3只眼(13.64%)RNV渗漏面积与IVB1周相比有所增加,但仍小于PRP后1月时的渗漏面积,有1只眼(4.55%)与联合治疗后1月相比有所增加,但仍小于IVB1周时的渗漏面积。PRP后3月,联合治疗组RNV有13只眼(59.09%)RNV渗漏面积较IVB1周时有所增加,但仍远小于治疗前时的渗漏面积。联合治疗组各时间点RNV渗漏面积远小于治疗前(P <0.01)。完成PRP后,联合治疗组各时间点BCVA、RNV消退率均显著优于对照组(P <0.01);联合治疗组ERG b波最大振幅高于对照组(P <0.01),降低幅度远小于对照组(P <0.01)。联合治疗组有1例患者最终因牵拉性视网膜脱离接受PPV治疗。5 IVB后视盘新生血管萎缩较视网膜新生血管明显。IVB后1w对侧眼20%RNV渗漏减轻且面积减少;40%RNV渗漏减轻,但渗漏面积无明显改变6研究期间,IVB后9天联合治疗组有1只对侧眼发生前部缺血性视神经病变。未发现IVB引起的全身或眼部并发症。结论:1 IVB能在短期内迅速有效促进RNV消退,减轻RNV渗漏并提高视力。2联合疗法中,IVB与PRP有协同作用。IVB能减轻视网膜水肿,降低PRP所需能量,减轻PRP对视网膜功能的损伤,减少PRP的并发症,从而保护视网膜的功能;PRP能延迟单纯IVB后RNV的复发。3与单纯PRP相比,联合疗法能更有效的促使PDR中RNV的消退,能更好的保护患者视功能。