胫骨远端的骨性结构是由皮质骨、松质骨及关节软骨面三者共同组成。医学上,胫骨远端后侧关节面的作用主要是增大胫距关节面的接触面积、降低胫距关节单位面积压强的作用¨。后踝、外踝及下胫腓后韧带是保持胫骨远端后侧关节面正常稳定及后踝踝穴正常平衡的主要结构[2]。胫骨远端后侧关节内骨折临床上较多见,扭转暴力所导致的撕脱性骨折多属于后踝骨折,可通过Lauge-Hansen分型进行分类,其特点是骨折块相对较小,多不累及关节面(或累及少部分关节面)。如果损伤合并有垂直暴力、或单纯垂直暴力损伤,则多属于后Pilon骨折,骨折线多累及较多胫骨远端关节面。对于胫骨远端后侧骨折的特殊性及多变的类型,治疗方案分歧较大[4],根据骨折类型及患者自身的情况可选择保守治疗和手术治疗。绝大多数研究者均支持对后Pilon骨折进行解剖复位内固定,手术方法包括间接复位从前向后行螺钉固定、直接复位从后向前行螺钉固定或者采用接骨板内固定,近年来部分研究者将meta接骨板应用于后Pilon骨折的手术治疗过程中。而手术入路的选择常常需要考虑内外踝骨折块的情况及后Pilon骨折块的位置及大小[7]等综合情况。手术治疗包括后外侧入路、后内侧入路、后外侧联合后内侧入路以及经皮踝前、踝后拉力螺钉固定等术式。正确选择手术时间及内固定方式及手术中对周围软组织的保护均对预后有较大的影响。而单纯的后踝骨折是否需进行手术内固定治疗,目前值得商榷,有部分研究者认为后踝骨折块均无需单独行骨折块的内固定。医学上关于胫骨远端后侧骨折按照不同的标准有多种分型的方法。Haraguchi等[9]通过影像学研究,将后踝骨折分为三型：后外侧斜行(Ⅰ型)、内侧延伸型(Ⅱ型)和小块撕脱型(Ⅲ型)；其中Ⅱ型为垂直暴力所致,而Ⅰ型中也有一定比例为垂直暴力合并扭转暴力所致。俞光荣等[3]根据骨折线的横断面CT扫描特征,将后pilon骨折分为：后外侧斜型(Ⅰ型),内侧延伸单一骨块型(Ⅱ型),内侧延伸双骨块型(Ⅲ型,包括后内侧及后外侧双骨块)。2013年,Georg Klammer等根据Weber/AO分型、骨折线与内踝的联系及手术治疗策略的不同,将后Pilon骨折分为三型：Ⅰ型：骨折线延伸至内踝附近,后内侧骨折块单一,仅通过后外侧切口即可完全暴露骨折块；Ⅱ型：骨折块分裂为2块,其中后内侧骨折块粉碎,需通过一个附加的内侧切口或有限的后内侧切口帮助切开及固定后内侧骨折块或分离内踝骨折块；Ⅲ型：骨折线延伸至内踝前丘,且存在一个独立的前内侧骨折块,大多数情况下需要一个附加的内侧切口切开及固定该前内侧骨折块。而目前临床上对于两种骨折影像学特点尚缺少更进一步的相关研究,特别是对两种骨折类型影像学特点的比较方面的研究更是少之又少,而本研究通过对两种不同的骨折类型在CT中的图像进行相关指标测量,有助于临床医生鉴别诊断及治疗后Pilon骨折及后踝骨折。本研究目的在于通过回顾性分析共123例胫骨远端后侧骨折的CT图像,将其分为后Pilon骨折和后踝骨折,并对两种不同的骨折类型在CT中的图像进行相关指标测量,为临床医生鉴别后Pilon骨折及后踝骨折提供有效帮助。后踝、后Pilon骨折CT影像形态学特点比较研究实验目的：1.2010年1月至2014年12月,收集南方医科大学附属南方医院123人共123例胫骨远端后侧骨折病例,每病例均摄踝关节正、侧位X片并进行CT平扫和三维重建(CT扫描层厚为0.625mm-lmm)评估骨折情况。依据横切面骨折线的形态分别对后Pilon骨折及后踝骨折进行分型。2.对两种不同的骨折类型在CT中的图像进行以下指标测量：(1)α角：横切面骨折线至双踝连线的夹角,其双踝连线取胫腓骨最大切迹连接的轴线；(2)FAR1:横切面骨折块面积同胫骨远端总面积的比值；(3)β角：矢状面骨折线同水平线的夹角；(4) FAR2:矢状面骨折块面积同骨折线顶点水平线以下胫骨总面积的比值。并对以上测量结果进行比较分析。3.为临床医生诊断及治疗后Pilon骨折及后踝骨折提供帮助。实验方法：1.收集南方医科大学附属南方医院123人共123例胫骨远端后侧骨折病例,排除标准：骨折线未累及胫骨后侧关节,年龄小于18岁或踝关节有先天畸形。每病例均摄踝关节正、侧位X片并进行CT平扫和三维重建(CT扫描层厚为0.625mm-lmm)评估骨折情况,根据横切面骨折线形态,将其分为后Pilon骨折及后踝骨折,对后踝骨折进行Lauge-Hansen分型。按以上标准分类,后Pilon骨折共76例,其中男48例,女28例,左侧40例,右侧36例,平均年龄42.1岁(19-68岁)；后踝骨折共47例,其中男33例,女14例,左侧25例,右侧22例,平均年龄39.6岁(18-64岁)。2.根据横切面骨折线形态,将其分为后Pilon骨折及后踝骨折。分类方法依据：如果骨折块关节面出现撞击及压缩痕迹、相应距骨关节面也有撞击痕迹、且骨折块累及较多后踝关节面并向近端移位形成台阶,骨折块可延伸至内踝后侧1/3或1/2部分,甚至内踝前丘,骨折块常显著移位,方向主要是向近侧,同时多存在距骨向近侧、向后移位,即存在距骨半脱位或全脱位,说明有垂直暴力存在,则属于后Pilon骨折；如果骨折块及距骨关节面无撞击及压缩痕迹,骨折块未累及后踝负重关节面,骨折块与内踝骨折线无直接联系,骨折块移位较小或者不移位,移位方向主要为向外,说明无垂直暴力存在则属于后踝骨折。3.每病例均测量CT横切面及矢状面骨折块实际面积后选择测量值为最大的CT层面作为研究层面,依据横切面骨折线的形态分别对后Pilon骨折及后踝骨折进行分型,并测量以下指标：α角(横切面骨折线至双踝连线的夹角),FAR1(横切面骨折块面积同胫骨远端总面积的比值),p角(矢状面骨折线同水平线的夹角),FAR2(矢状面骨折块面积同骨折线顶点水平线以下胫骨总面积的比值)。以上测量均通过Image-Pro Plus 6.0软件完成。1例后Pilon骨折因踝关节全脱位,骨折块向近段外侧移位明显且完全游离,其矢状面图像与胫骨近端已不在同一平面,影响测量精确性,故未进行相关指标测量。13例病例因未保存矢状面CT图像未测量其p角及FAR2,12例Ⅱ型后踝骨折病例因骨折块粉碎无法标示骨折线,未测量其a角及β角。4.对以上测量结果进行统计学分析,统计学方法采用两独立样本T检验及单因素方差分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。实验结果：1.根据俞光荣等等对后Pilon骨折的CT分型方法,76例后Pilon骨折横切面CT图像中,46例为后外侧斜型(Ⅰ型),30例骨折线延伸至内侧,其中10例为内侧延伸单一骨块型(Ⅱ型),20例为内侧延伸双骨块型(Ⅲ型,包括后内侧及后外侧骨块)。65例合并外踝骨折,10例合并全内踝骨折,1例为单纯后Pilon骨折。51.3%(39/76)后Pilon骨折发生距骨后侧半脱位或全脱位(其中全脱位3例)。2.借鉴Haraguchi[9]等对后踝骨折的CT分型方法,47例后踝骨折横切面CT图像中,35例为后外侧斜型(Ⅰ型),12例为小块撕脱型(Ⅱ型)。33例为旋后外旋型(后外侧斜型21例,小块撕脱型2例),8例为旋前外旋型(均为后外侧斜型),6例为旋前外展型(均为后外侧斜型)。8.5%(4/47)后踝骨折发生踝关节外侧半脱位,无全脱位病例。3.后Pilon骨折及后踝骨折α角均多变,二者比较无统计学差异(P=0.18)；后Pilon骨折及后踝骨折p角较恒定,均接近80度,二者比较有统计学差异,后Pilon骨折p角大于后踝骨折(P=0.04)；48.0%(36/75)后Pilon骨折FAR1>25%,55.9%(38/68)后Pilon骨折块FAR2≥25%,所有后踩骨折块FAR1及FAR2均<25%;后Pilon骨折及后踝骨折FAR1比较有统计学差异,后Pilon骨折FAR1大于后踝骨折(P=0.00)；后Pilon骨折及后踝骨折FAR2比较有统计学差异,后Pilon骨折FAR2大于后踝骨折(P=0.00)；Ⅰ型后Pilon骨折FAR1(45)测量值为18.9+11.6%,Ⅱ型后Pilon骨折FAR1(10)测量值为33.4+13.1%,Ⅲ型后Pilon骨折FAR1(20)测量值为30.0+7.3%,Ⅱ型及Ⅲ型后Pilon骨折FAR1对比Ⅰ型后Pilon骨折FAR1有统计学差异,Ⅱ型及Ⅲ型后Pilon骨折FAR1均大于Ⅰ型后Pilon骨折(P=0.00、P=0.00),Ⅱ型后Pilon骨折FAR1对比Ⅲ型后Pilon骨折FAR1无统计学差异(P=0.42)；Ⅰ型后Pilon骨折FAR2(41)测量值为28.3+13.5%,Ⅱ型后Pilon骨折FAR2(8)测量值为28.1+5.6%,Ⅲ型后Pilon骨折FAR2(19)测量值为28.2+5.6%,Ⅰ型与Ⅱ型、Ⅱ型与Ⅲ型、Ⅰ型与Ⅲ型后Pilon骨折FAR2比较均无统计学差异(P=0.95、P=0.98、P=0.96)；Ⅰ型后踝骨折FAR1(35)测量值为7.6+2.8%,Ⅱ型后踝骨折FAR1 (12)测量值为4.8+3.8%,二者比较有统计学差异,Ⅰ型后踝骨折FAR1大于Ⅱ型后踝骨折(P=0.01)；Ⅰ型后踝骨折FAR2(29)测量值为16.0+4.6%,Ⅱ型后踝骨折FAR2(12)测量值为13.0+5.4%,二者比较无统计学差异(P=0.07)；Ⅰ型后Pilon骨折与Ⅰ型后踝骨折FAR1比较有统计学差异,Ⅰ型后Pilon骨折FAR1大于Ⅰ型后踝骨折(P=0.00)；Ⅰ型后Pilon骨折与Ⅰ型后踝骨折FAR2比较有统计学差异,Ⅰ型后Pilon骨折FAR2大于Ⅰ型后踝骨折(P=0.00)；20例Ⅲ型后Pilon骨折中包括后内侧及后外侧骨块,两骨折块在横切面面积比分别为：后内侧骨块：16.1+6.2%,后外侧骨块：14.5+6.5%,二者比较无统计学差异(P=0.43)。实验结论：1.后Pilon骨折与后踝骨折横切面骨折线形态多变,说明胫骨远端后侧骨折所受暴力原因多变。2.后Pilon骨折与后踝骨折矢状面骨折线都与地面基本垂直,且后Pilon骨折线与地面夹角更大,说明后Pilon骨折与地面的垂直相关度更高。3.后Pilon骨折发生踝关节半脱位或全脱位的概率大于后踝骨折。4.后Pilon骨折块无论在横切面及矢状面的面积比均明显大于后踝骨折块。5.Ⅱ型后Pilon骨折块对比Ⅲ型后Pilon骨折块在横切面的面积比无差异,Ⅱ型后Pilon骨折块及Ⅲ型后Pilon骨折块在矢状面的面积比均大于Ⅰ型后Pilon骨折块。Ⅰ型与Ⅱ型、Ⅱ型与Ⅲ型、Ⅰ型与Ⅲ型后Pilon骨折块在矢状面面积比均无差异。6.Ⅰ型后踝骨折块在横切面的面积比大于Ⅱ型后踝骨折块。Ⅰ型后踝骨折块对比Ⅱ型后踝骨折块在矢状面面积比无差异。7.Ⅰ型后Pilon骨折块无论在横切面及矢状面的面积比均大于Ⅰ型后踝骨折块。8.Ⅲ型后Pilon骨折块包括后内侧及后外侧骨折块,两骨折块在横切面的面积比无差异。分期切开复位内固定技术与外固定架结合有限内固定技术在治疗Pilon骨折应用中的比较研究：系统评价实验目的：通过系统评价比较分析分期切开复位内固定技术与外固定架结合有限内固定技术在治疗pilon骨折中疗效的差异。实验方法：通过计算机检索和手工检索从2010年至2014年间的所有期刊,有关于分期切开复位内固定技术与外固定架结合有限内固定技术在治疗pilon骨折的比较研究论文。检索的关键词包括：英文检索词："staged open reduction and internal fixation", "limited internal fixation combined with an external fixator", "internal fixation", "external fixation", "pilon fracture", "surgery", "therapy"。中文检索词：“内固定”,“外固定”,“胫骨远端”,“骨折”,“外科”,“治疗”。评价的指标包括：软组织感染率,骨髓炎发生率,骨折不愈合及骨畸形愈合发生率及关节融合发生率。采用RevMan5.2软件进行分析,研究结果以森林图的形式表示。实验结果：通过对全文进行分析,6篇论文被纳入本研究。研究结果显示：分期切开复位内固定组的软组织感染率相比外固定架结合有限内固定组显著降低(Z=2.82,P=0.005)。骨髓炎发生率(Z=0.97,P=0.33),骨折不愈合发生率(Z=0.48,P=0.63),骨畸形愈合发生率(Z=1.86,P=0.06),关节融合发生率(Z=1.46,P=0.14),两治疗组比较无显著差异。实验结论：对比外固定架结合有限内固定技术,选择分期切开复位内固定技术治疗pilon骨折可有效降低软组织感染率。然而,综合考虑总体治疗效果,两治疗组对比并无显著差异。