目的：皮神经营养血管皮瓣是进入20世纪90年代后涌现出来的一种新型的皮瓣。在进十几年间，因其具有供血可靠、不损伤主干血管、创伤小、操作简单、可重建感觉等优点，无论基础研究还是临床应用，均受到广泛关注。自2002年9月—2004年4月，我们对隐神经进行了解剖研究，并以此为依据设计隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣，探讨应用其修复下肢远端软组织缺损的可行性。 方法与结果：于4例8侧新鲜成人下肢标本股动脉灌注红色乳胶，观测隐神经及其营养血管的走行、分布、吻合等情况。结果见隐神经为股神经的终末皮支，由收肌管在股骨内侧髁后方,缝匠肌与股薄肌之间与膝降动脉伴行,穿出深筋膜后伴大隐静脉一直延伸到小腿内侧下段及足内侧缘。隐神经在穿出收肌腱裂孔时横径为3.5±0.25mm。隐动脉为膝降动脉的延续，经收腱裂孔于缝匠肌下缘随隐神经穿出深筋膜, 此处动脉的外径为1.45±0.15mm。随后动脉随神经分支而分支，同时发支营养大隐静脉，而其主干随隐神经和大隐静脉下行。穿动脉除踝上支来源较不恒定，可以由胫后动脉或腓动脉发出外，其余均由胫后动脉发出。每侧胫后动脉平均发出3. 4±1.2支肌间隔皮动脉，经小腿内侧肌间隔穿出，浅出点处平均外径为0.9±0.25mm，穿动脉主干长度平均为4.53±1.50cm，相互间吻合<WP=25>形成了一条纵向走行的“链条式”(简称链型)伴行血管。此血管吻合密集,在神经周围形成伴行血管网，同时发出多条皮肤营养支，营养周围皮肤。深部穿动脉的最末一支即踝上支，常被用做隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的营养血管。因此它的解剖尤为重要。踝上支可以由腓动脉或胫后动脉来源，其浅出点位于内踝上4.50±1.50cm，最高一支达到6.2cm。因此临床上皮瓣的旋转点应不低于内踝上7cm为好。临床上设计隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣，以隐神经及相伴行的大隐静脉体表投影为轴线，以内踝上7cm为旋转点，根据受区大小、部位设计隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣呈倒泪滴状。确定旋转点最好用多普勒血流计测定穿支位置。不能确定时，蒂部应尽量短宽。切取皮瓣时先在皮瓣近端切开皮肤显露隐神经，再次确定皮瓣位置。然后切断结扎近端隐动脉和大隐静脉，切断隐神经，切开皮瓣周缘，从深筋膜下掀起皮瓣。沿神经走向切开蒂部皮肤，真皮下游离，蒂部保留3～4cm神经旁组织，确定隐神经血管轴及大隐静脉包含在蒂内，皮瓣经皮下隧道或切开受区和旋转点之间皮肤明道转移至受区。供皮区直接闭合或取自体中厚皮片游离植皮。临床应用6例，均为下肢远端软组织缺损，5例完全成活，1例因静脉回流障碍致远端部分坏死，但皮下组织均成活，经二期植皮而愈。随访半年至19个月，效果满意。 <WP=26>讨论：人体的浅层结构包括皮肤、浅筋膜和深筋膜，这些结构的血液供应均来自深层动脉，包括穿动脉（如肌间隔穿动脉、肌皮穿动脉、筋膜穿动脉）、直接皮动脉、皮神经和浅静脉的伴行动脉。深层动脉的分支在出深筋膜后，先在其表面形成丰富的深筋膜血管网，再向浅筋膜走行，发出分支形成浅筋膜血管网，继之形成真皮下血管网而营养表面的皮肤。当某一局部的皮下组织中存在特殊结构，如皮神经和浅静脉，邻近的穿动脉尚向这些结构发出分支，形成皮神经和浅静脉周围血管网，参与皮神经和浅静脉的营养。Taylor通过对人体及脊椎动物体被组织(integument)(包括皮肤、浅筋膜和深筋膜)的动脉血供及静脉回流的解剖研究,发现每一皮神经均有纵向的伴行动脉和静脉回流系统。神经行程为直线,而血管行径曲折,多呈襻状和弓状。Taylor将皮神经的血供分为两类:(1)主要动脉型,为一口径较大的动脉与皮神经共同穿过深筋膜后,动脉伴随神经行程较长,如肋间神经外侧皮支的伴行血管和头颈部许多神经有明确的动脉伴行。(2)血管网型,比前一型更为常见，为皮神经的节段性横向小动脉之间通过链式吻合形成的纵向血管网。Taylor强调这些小动脉之间的吻合是不减小口径的真正吻合,而不是逐渐减小口径的闭塞性(choke)吻合。肢体的皮神经伴行动脉属这种类型，这些穿支小动脉本身的供血范围有限,仅营养神经的一段,但许多穿支小动脉通过分支的相互吻合,形成纵向的交织血管网,可<WP=27>明显扩大供血范围和距离,能对长段皮神经进行营养。Bertelli对皮神经的内外血管进行了大量的显微解剖观察,提出了神经旁血管（paraneural vessels）的概念。他认为：皮肤和神经的血运联系密切，都是由深部主干动脉的穿支供应。神经旁血管口径0.2～0.5mm,多在皮神经周围5mm范围内伴随,纵向走行并连接营养皮神经的穿支血管,形成丰富的神经旁血管网。当神经出现分叉时,此血管网也随之分开,血管分支的口径大小与神经分支的大小相匹配。神经旁血管网在行程中多次发出分支穿入神经实质,与纵向的神经内血管网相吻合。这样神经旁血管网既连接着神经皮肤穿支血管，又连接着神经内血管，使围绕神经构成完整的血管系统。钟世镇等通过对41侧小腿皮神经及其营养血管的显微解剖分析,从另一侧面描述了皮神经干及其邻近皮肤的血供。他们认为皮神经干的血供来源,是多源性节段状分布形式,并不存在与皮神经干全长完全一致的伴行血管干。进入皮神经干的供血渠道顺序,依次为:节段血管、营养?