背景我国食管癌患者的组织学类型97%以上为食管鳞癌,手术是其主要治疗方式。淋巴结转移是影响食管癌患者术后生存期最重要的因素之一。第七版TNM分期中的pN分期,仍广泛用来评估食管癌患者的预后,然而,一些研究已经表明淋巴结转移数目显著受淋巴结清除数目的影响,如果清除淋巴结的数目不够,pN对预后评估的精确性将会受到影响,并且导致分期偏移。另外,pN0的定义是没有发现淋巴结转移,淋巴结转移阴性在食管癌患者中占有很大一部分比例,而临床上同样是N0期食管癌患者生存期生存存在明显差异,因此需探讨淋巴结转移阴性患者分子生物学上存在的差异是必要的,以便为淋巴结转移分子分期提供理论依据。近年利用阳性淋巴结对数比(log odds of positive lymph nodes,LODDS)评价淋巴结清除数目对患者生存影响受到学者关注。LODDS这一指标不受淋巴结清除数目的影响,该评价方法最先用于乳腺癌淋巴结清除数目(包括转移阳性和阴性的淋巴结数目)对生存的影响,随后LODDS分期在口腔鳞癌、贲门腺癌、胃癌、胆管癌、胰腺癌、结直肠癌等消化道肿瘤中已经被推荐是一个较优越的预后指标。LODDS对淋巴结转移阴性的食管鳞癌患者预后判断价值尚无明确结论,主要原因是淋巴结转移阴性的食管鳞癌患者研究样本量较少,随访时间较短。另外,BAP1(BRCA1-associated protein 1)是新发现的肿瘤抑制因子,错义突变或截断突变导致BAP1核定位和去泛素化活性缺失,从而导致BAP1的抑癌功能缺失。BAP1突变易导致BAP1恶性肿瘤综合征,即容易发生葡萄膜黑色素瘤、恶性胸膜间皮瘤、肾透明细胞癌、肝胆管癌等。有研究报道3p21染色体在食管鳞癌中频繁删失,食管鳞癌患者中44%的患者显示BAP1低表达。目前尚未有BAP1蛋白与食管鳞癌淋巴结转移之间关系的相关研究报道。目的本研究利用已建立的50万例食管癌和贲门癌临床诊疗、病理和随访大数据库进一步评价LODDS分期系统对食管鳞癌患者,特别是淋巴结转移阴性患者,术后生存的影响,为食管癌淋巴结的精准分期、预后评价提供依据。并进一步探讨BAP1蛋白与食管鳞癌淋巴结转移患者关联分析研究,为食管癌淋巴结转移分子分期提供理论依据。方法1.5077例行食管癌根治术的食管鳞癌患者(1976-2015年)临床诊疗、病理、随访信息均来自郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌和贲门癌临床信息数据库中,并且来自同一家医疗单位,所有患者均随访成功。2.332例食管鳞癌患者均来自郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室50万食管癌和贲门癌临床信息和生物样本数据库,并都行手术治疗,所有患者均随访成功,采用组织芯片技术和免疫组织化学染色技术研究BAP1蛋白与ESCC患者淋巴结转移的关系。3.计数资料以个数或百分位数表示,进行χ~2检验;采用方差分析进行均数比较;Spearman秩相关比较阳性淋巴结个数(positive lymph node,PLN)和LODDS之间的关系,相关系数用r表示。4.使用Kaplan-Meier和Cox多因素回归模型对其进行单因素和多因素分析,Log-rank法比较组间生存率。5.采用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC曲线)和曲线下面积(Area Under Curve,AUC)比较pN分期和LODDS分期系统的预后评价能力。截点值分析来决定是否有一个最佳LODDS截点值使生存差异最大。6.所有数据采用SPSS 22.0和MedCalc 18.0软件进行统计学分析,检验水准为α=0.05,以P﹤0.05为差异具有统计学意义。结果1.本组患者的中位随访时间为75.5(范围:3.1~442.3)月,1、3、5年生存率分别是93.0%、75.7%、62.6%。2.对于5077例食管鳞癌患者,LODDS1、LODDS2、LODDS3、LODDS4的5年生存率分别是72.0%、68.9%、61.2%、48.7%,中位生存时间分别是121.3月、120.3月、79.7月、56.1月(P=0.000)。3.男性患者LODDS1+2、LODDS3、LODDS4的总体生存期明显低于女性患者(P=0.000)。4.家族史阳性患者的LODDS1+2、LODDS3、LODDS4中位生存期总体上高于家族史阴性患者(P=0.000)。5.淋巴结转移阴性患者LODDS1+2、LODDS3、LODDS4的5年生存率高于淋巴结转移阳性患者(70.4%、69.2%、75.0%vs.42.1%、54.2%、48.6%,P=0.026)。6.对于5077例食管鳞癌患者,单因素生存分析显示性别、年龄、家族史、肿瘤位置、分化程度、T分期、N分期、LODDS分期、TNM分期是影响食管鳞癌患者预后因素(P﹤0.05)。将单因素分析中有统计学差异的变量纳入多因素Cox分析,显示性别(Hazzard Ratio,HR=0.863,P=0.000)、年龄(HR=1.295,P=0.008)、家族史(HR=0.912,P=0.016)、肿瘤部位(HR=0.863,P=0.000)、分化程度(HR=0.849,P=0.000)、T分期(HR=1.190,P=0.011)、LODDS分期(HR=1.080,P=0.008)是影响食管鳞癌患者的独立预后影响因素。7.Spearman相关分析显示LODDS与PLN有很强的相关性,呈正相关关系(r=0.835,P﹤0.001)。8.ROC曲线分析显示,LODDS分期的AUC大于pN分期的AUC(0.632 vs.0.610,P<0.0001)。9.最后逐步分析显示,对于淋巴结转移阴性食管鳞癌患者,LODDS最佳的截点值是-1.2,并且ROC曲线分析也显示LODDS的最佳截点值为-1.2,此时灵敏度和特异度之和最大。将LODDS分为LODDS﹤-1.2组与LODDS≧-1.2组,并比较两组患者对淋巴结转移阴性食管癌患者术后生存期的影响。LODDS﹤-1.2组的预后明显优于LODDS≧-1.2组(χ~2=4.780,P=0.029)。10.BAP1阳性表达的患者总体生存期明显高于BAP1蛋白表达阴性患者(χ2=7.004,P=0.008)。11.对于淋巴结转移阴性患者,BAP1蛋白阳性表达患者生存期大于BAP1阴性表达患者生存期(χ2=6.380,P=0.012);淋巴结转移阳性患者,BAP1蛋白阳性表达患者生存期与BAP1阴性表达患者生存期类似(χ2=0.700,P=0.403)。12.高发区BAP1蛋白阳性表达患者生存期高于BAP1蛋白阴性表达患者(χ2=5.893,P=0.015),而低发区BAP1蛋白阳性表达患者生存期与BAP1蛋白阴性表达患者无统计学差异(χ2=1.4446,P=0.229)。13.对于332例食管鳞癌患者,单因素分析结果显示年龄、分化程度、N分期、淋巴结转移、TNM分期、BAP1蛋白表达是影响食管鳞癌患者的预后因素(P﹤0.05),多因素Cox回归分析:年龄(HR=1.364,P=0.017)、分化程度(HR=1.377,P=0.005)、N分期(HR=1.297,P=0.040)是影响食管鳞癌患者的独立预后因素。14.N0期BAP1蛋白表达阳性患者生存明显高于BAP1蛋白表达阴性患者(P=0.012),而N1、N2、N3期BAP1蛋白表达阳性患者与BAP1蛋白表达阴性患者生存之间无差异(P﹥0.05)。15.对于没有远处转移的患者,BAP1蛋白表达阳性患者生存明显高于BAP1蛋白表达阴性患者(P=0.009)。结论1.LODDS定量分析对淋巴结转移阴性的ESCC患者的预后判断有一定的意义,淋巴结清除8枚以上(LODDS小于-1.2)的患者生存明显优于8枚以下的患者;LODDS是影响ESCC患者的独立预后影响因素。2.BAP1蛋白是影响食管鳞癌患者预后的保护因素,但不是影响食管鳞癌患者生存的独立预后因素。BAP1蛋白阳性表达对于淋巴结转移阴性患者预后较好,而BAP1蛋白对淋巴结转移阳性患者生存无影响。