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背景与目的：鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是头颈部的常见肿瘤，局部晚期鼻咽癌患者治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，放化疗综合治疗成为局部晚期鼻咽癌的主要治疗手段。随着调强适形放射治疗(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)技术的应用，中晚期鼻咽癌患者的局部区域控制率得到显著提高，远处转移成为了影响预后的重要因素，提示在现代先进放疗技术条件下同样需要联合一定强度的化学治疗。在目前的联合治疗模式中，诱导化疗加调强同期放化疗成为研究热点。近年来我们也开展了以TPF方案诱导化疗加同期调强放、化疗的研究。在治疗中发现，诱导化疗后大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)明显缩小。我们根据影像学、肿瘤密度与根治剂量的关系，提出按诱导化疗后所见肿瘤来勾画GTV，原为肿瘤侵犯诱导化疗后肿瘤消退的区域则稍降低照射剂量，以期望在不降低局部区域控制率的情况下使高剂量区体积减少从而减少放疗毒副作用。本研究将探讨按化疗后肿瘤改变GTV勾画方式对靶区和正常组织剂量以及临床疗效的影响。
方法：从2008年1月至2009年12月收治50例局部晚期鼻咽癌初治患者，采用TPF诱导化疗加同期调强放化疗方案进行治疗。调强放疗原发灶GTV分为诱导化疗后可见的肿瘤和诱导化疗后肿瘤消退区域两部分，处方剂量分别是68Gy/30次和63Gy/30次。从中选取21例患者，每例病人分别按诱导化疗前和后肿瘤勾画GTV并比较所做计划的剂量分布，同时观察全组患者毒副反应和近期疗效。
结果：诱导化疗后和诱导化疗前原发灶GTV平均体积分别为19.1±19.5cc和40.7±19.6cc(P=0.000)；颈淋巴结GTV8.4±7.6 cc和23.9±27.2cc(P=0.004)；原发灶+颈淋巴结GTV27.5±19.7cc和64.7±38.8 cc(P=0.000)，诱导化疗使肿瘤总体积减少了60％；高剂量区的体积减少，64.6Gy等剂量线所包括的体积分别为402.3±108.8cc和435.3±116.3 cc(P=0.000)；68Gy等剂量线所包括的体积263.0±83.0 cc和305.9±110.4 cc(P=0.000)。其中，危及器官PRV高剂量区64.6Gy等剂量线所包括的体积分别为4.9±4.9 cc和5.5±5.1 cc(P=0.013)；68Gy等剂量线所包括的体积2.1±2.7cc和2.6±3.1 cc(P=0.009)。PTV68的最小剂量增加，分别为61.3±7.1 Gy和59.4±6.0Gy(P=0.005)，最大剂量降低，分别为81.5±1.5 Gy和82.3±1.8Gy(P=0.008)，平均剂量降低，分别为74.8±1.3 Gy和75.3±1.6Gy(P=0.041)；脊髓1cc和3cc体积的剂量减低，分别为28.0±1.1 Gy和28.4±1.2Gy(P=0.010)，26.0±1.1 Gy和26.4±1.1Gy(P=0.003)。诱导化疗后鼻咽病灶和颈部淋巴结完全缓解率26％。同期放化疗结束后3个月鼻咽病灶和颈部淋巴结完全缓解率达100％。该模式同期放化疗毒性反应与单纯调强同期放化疗相似。经中位期13.5个月的随访，1例患者在治疗16个月出现肺、骨多处远处转移，2例患者在治疗10个月分别出现髂骨转移和肝转移。1例仅完成一程诱导后行同期放化疗的患者在治疗16个月后出现颅底复发。全组患者局部区域控制率94.7％，完成3程诱导化疗及同期放化疗的患者局部区域控制率为100％。
结论：鼻咽癌TPF方案诱导化疗后肿瘤体积明显缩小，按化疗后肿瘤勾画GTV的调强放疗能使高剂量区体积减少，使PTV68的最小剂量增加而最大剂量、平均剂量降低，脊髓1cc和3cc体积的剂量减低，同期放化疗毒性反应未见加重并且具有较好的近期治疗结果。v