目的:观察不同节段的胸椎旁阻滞(TPVB)对开胸手术患者单肺通气期间的肺内分流量(Qs/Qt)、动脉氧分压(Pa O2)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)是否有影响。方法:随机选取择期行左开胸食管癌切除术或贲门癌切除术的患者63例,体重指数19~28kg/m2,年龄40~75岁,性别不限,ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级。心肺功能无中度及以上异常,胸部无手术或外伤史,胸廓脊柱无畸形,并签署知情同意书。将以上患者随机分配到三组:T4组(n1=21),T8组(n2=21)和C组(n3=21),其中T4组为左侧第4胸椎旁阻滞组,T8组为左侧第8胸椎旁阻滞组,C组为空白对照组,空白对照组患者不进行胸椎旁阻滞。所有患者均采用静吸复合全身麻醉。患者入手术室后常规建立上肢静脉通路,手术开始前30min静脉滴注盐酸戊乙奎醚1mg和咪达唑仑0.05mg/kg。用Philips Intelli Vue MP50多功能监护仪监测其脉搏氧饱和度(Sp O2)和心电图(ECG),局部麻醉下行右侧颈内静脉以及左侧桡动脉穿刺置管,监测中心静脉压(CVP)和有创动脉压(ABP)。根据随机分组结果,帮助患者摆好右侧卧位的体位,对患者进行超声引导下左侧第4胸椎旁阻滞或左侧第8胸椎旁阻滞。15~20分钟后,测试患者是否出现阻滞平面,出现阻滞平面的病例为有效病例,入组试验,并记录平面范围,未产生平面或平面过于广泛的(如T4组的最低平面低于T6的,或T8组平面高于T6的,可能会产生交叉影响)剔除试验。采集好相关指标数据后,面罩通气下嘱患者自主呼吸,给氧去氮。麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼0.2~1.0μg/kg,依托咪酯0.2~0.3mg/kg,待患者意识消失后给予顺式阿曲库铵0.2~0.3mg/kg,呼吸消失5分钟后经口明视插入单腔气管导管(男性8.0#,女性7.5#),听诊两肺呼吸音一致后固定导管,然后置入支气管封堵器,用纤维支气管镜检查封堵器套囊位置是否良好,检查完后双肺通气。用Drager Fabius Trio麻醉机控制呼吸、监测气道压和呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)。麻醉维持采用瑞芬太尼和七氟醚静吸复合全身麻醉,瑞芬太尼泵注速度为0.1~0.3μg/kg/min,七氟醚吸入浓度为1%~3%,脑电双频指数(BIS)维持在40~60。每30~40分钟静脉追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg。呼吸参数设定:双肺通气潮气量(Vt)为6~10ml/kg,单肺通气潮气量为6~8ml/kg,吸呼比均为1:2,呼吸频率依据呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)设定,将Pet CO2维持在35~45mm Hg。新鲜氧流量为1L/min,吸入氧浓度为80%。分别在阻滞前(t0)、阻滞后15min(t1)、侧卧位双肺通气时(t2)、单肺通气15min(t3)、单肺通气30min(t4)、单肺通气45min(t5)、单肺通气60min(t6)、单肺通气90min(t7)记录脉搏氧饱和度(Sp O2)、平均动脉压(MAP)和心率(HR),并抽取桡动脉血和颈内静脉血各0.5ml做血气分析。结果:1基本情况:三组患者的性别、年龄、体重、身高、入室Pa O2、FEV1/FVC、射血分数、手术类型比例、手术中补液量和术中尿量,经比较,差异没有统计学意义(P>0.05)(Table1)。2三组患者在单肺通气期间的肺内分流量都遵循麻醉插管后(t2)开始升高,单肺通气后15~30分钟达到峰值(t3~t4),然后随着时间推移而逐渐缓慢下降的变化趋势,各组组内比较差异有统计学意义(P<0.05),组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)(Fig.6)。3三组患者动脉氧分压的变化趋势则为吸氧后双肺通气时(t2)迅速升高达峰值,单肺通气后先迅速下降(t3),45分钟(t5)左右降至最低,然后缓慢回升,各组组内比较差异有统计学意义(P<0.05),组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)(Fig.7)。4三组患者在单肺通气各个时间点的平均动脉压(MAP)和心率(HR),各组组内比较差异有统计学意义(P<0.05),组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)(Fig.8,Fig.9,Table4)。5与C组相比,T4组和T8组的术中升压药物(去甲肾上腺素)的用量并没有增加(Table3),差异无统计学意义(P>0.05)。6麻醉诱导时使用的镇痛药物舒芬太尼(Table2)的用量,组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)。7术中镇痛药物(瑞芬太尼)的用量(Fig.10),三组存在显著差异(P<0.05)。经过两两比较,与C组相比,T4组和T8组术中的瑞芬太尼用量明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。T4组与T8组之间差异没有统计学意义(P>0.05)。结论:对开胸手术患者行第4或第8节段的胸椎旁阻滞,不会增加单肺通气期间的肺内分流量,也不会对动脉氧合造成影响;胸椎旁阻滞可以减少术中镇痛药物的使用,同时也不会产生胸段硬膜外阻滞那样明显的循环抑制,不增加麻醉期间升压药的使用量。因此,胸椎旁阻滞可以安全、有效地应用于胸科手术术中及术后镇痛。