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对脑梗死的病理生理与临床治疗的研究一直是近几十年来血管神经病学界研究的热点。在过去的二十年的时间里,急性脑梗死的治疗手段有了里程碑式的变化,一系列的大样本、多中心随机对照试验研究层出不穷,这些试验为循证医学评价最安全有效的急性脑梗死治疗提供了最佳证据。重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是目前欧美国家广泛应用的急性期脑梗死的首选治疗方法,在我国应用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的研究报道也越来越多。rt-PA溶栓治疗目前主要受到狭窄的时间窗和致命性颅内出血并发症的限制。人为的3h时间窗作为筛选病例的标准越来越受到质疑。大量的研究证明:由于不同患者的血管基础病变、侧支循环、血流储备以及缺血耐受性不同,在相同的时间窗内,其缺血半暗带不尽相同,因此单纯依靠时间窗和CT检查无法判断患者病理生理状况,需要高级的检查手段来指导溶栓的个体化。随着影像学技术的发展,多模式影像学指导个体化溶栓治疗策略已经成为当前研究的热点。多模式影像学可以有效地判断脑梗死患者的组织时间窗,从而判断患者能否从rt-PA治疗中获益,同时剔除那些存在高度风险的患者。“十一五”期间,国家将《缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗》列为“十一五”国家科技支撑计划重大项目课题,课题建立了急性卒中溶栓登记数据库,来获得国人溶栓有效性及安全性的可靠数据,同时采用多模式影像策略指导发病3-9h的rt-PA静脉溶栓并筛检急性缺血性卒中超早期溶栓后出血转化的预警指标。本课题借助参研“十一五”国家科技支撑计划重大项目课题,引进静脉rt-PA溶栓技术和多模式磁共振成像(MRI)评估技术,旨在评价多模式MRI在溶栓治疗中的作用和rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性与安全性以及成本效果分析,为临床治疗急性脑梗死提供有效治疗手段。该课题主要包括两部分:应用多模式MRI检查,对脑血流量(cerebral blood flow,CBF)、脑血容量(cerebral blood volume,CBV)、平均通过时间(mean transit time,MTT)、达峰时间(time to peak,TTP)等参数进行量化分析处理,判断缺血组织的组织时间窗,评估其溶栓风险和获益。对于符合NINDS实验和多模式影像学溶栓入选标准的患者,进入rt-PA非随机临床对照研究。第一部分急诊筛查和多模式MRI评估在急性脑梗死溶栓治疗中的应用研究目的:评价多模式MRI评估在急性脑梗死rt-PA静脉溶栓的临床应用价值。方法:选择我院神经内科卒中单元急诊125例新发的(前循环梗死为4.5h内,后循环梗死为12h之内)缺血性卒中患者中筛选出的符合NINDS试验溶栓标准CT阴性的44例脑梗死患者进行多模式MRI检查,进一步评估其溶栓风险和收益。结果:经过多模式MRI评估的44例患者中,17例患者被多模式MRI溶栓筛选标准排除,另10例患者拒绝溶栓治疗,2例患者在溶栓前肌力好转,余15例患者接受了rt-PA静脉溶栓。结论:对于发病3h之内的超早期脑梗死患者,溶栓前多模式MRI评估有助于选择可能从rt-PA溶栓中获益并剔除那些存在高度风险的患者;对于发病3～4.5h的患者,经过多模式MRI评估,能扩大rt-PA溶栓时间窗。第二部分多模式MRI指导下的rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床研究目的:研究急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗的有效性和安全性。方法:选择我院神经内科卒中单元筛选的符合溶栓标准的37例新发脑梗死患者,给予同意应用rt-PA治疗的20例患者rt-PA 0.6～0.9mg/Kg静脉溶栓治疗,不同意rt-PA静脉溶栓治疗的17例患者给予常规抗血小板、抗凝治疗。比较溶栓治疗前与治疗后24h、14d和90d的美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS),治疗前、治疗后14d、90d的Barthel指数(BI)及90d改良Rankin评分(mRS)。记录不良事件及并发症。结果:溶栓组和对照组90d的NIHSS评分、BI评分、mRS评分相比有统计学意义;无脑出血和死亡病例。结论:超早期脑梗死4.5h之内rt-PA(0.6～0.9mg/Kg)静脉溶栓治疗是有效安全的,与对照组比,临床预后好。