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背景肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCC)由 Klatskin 在 1965 年报道,是一种位于左、右肝胆管交叉处至胆囊管开口以上的胆管腺癌。肝门部胆管癌的发生率东方明显高于西方,尤以泰国发病率最高,约为90/10万人。肝门部胆管癌为黏液腺癌并呈硬化型或结节型生长,可浸润周围组织并形成局部肿块压迫肝门部结构,继而出现临床症状,患者多因出现无痛性黄疸而就诊。手术切除肿瘤是肝门部胆管癌患者获得治愈的希望,但多数情况下需联合行肝切除术来达到这一目的。但长期的胆道梗阻使肝内胆汁淤积,出现一系列的病理生理改变,包括胆血返流造成胆汁酸、胆盐入血导致肝功能不全;维生素K缺乏造成凝血功能异常;肠道长期缺少胆汁造成肠道菌群移位,使围术期免疫功能受抑制,肿瘤的消耗和肝功能异常引起营养不良;门静脉血流减少、相关生长因子受到抑制,影响肝脏再生。这些病理生理因素的存在势必会对手术治疗带来严峻的挑战。因此存在明显梗阻性黄疸的患者手术前需行减黄治疗。目前,经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)和内镜下胆管引流(endoscopic biliary drainage,EBD)是术前减黄的常用手段,但选取何种减黄措施现尚有争议。目的本研究拟通过系统性检索现有发表的文献,分别提取经皮肝穿刺胆管引流术和内镜下胆管引流术在治疗可手术切除的肝门部胆管癌患者的信息,运用统计学分析方法评估其优点和风险,为需术前减黄的肝门部胆管癌患者提供最佳的临床治疗措施。方法根据制定的检索策略系统检索中文电子数据库(建库至2019年10月1日)和英文电子数据库(自建库至2019年10月1日)中有关肝门部胆管癌术前行减黄治疗的文献。中文电子数据库包括中国知网(CNKI)、万方和中国生物医学文献数据库;英文数据库包含Pubmed、Embase和Cochrane图书馆。文献的纳入与否严格遵照事先制定的纳入和排除标准,然后在符合纳入条件的文献中提取相关信息,以比值比(OR)和95%可信区间(CI)作为指标,通过统计量Q和I2检测各研究的异质性,最后使用随机或固定效应模型合并各研究的相关结果,绘制森林图,将P<0.05定义为有统计学差异。结果 PTBD 组的胆管炎(OR=0.32,95%CI:0.18～0.58,P<0.05)、胰腺炎(OR=0.18,95%CI:0.05～0.60,P<0.05)发生率均低于EBD组;PTBD的引流成功率高于EBD(OR=3.72,95%CI:1.99～6.93,P<0.05);消化道出血或胆道出血的发生率PTBD 组高于 EBD 组(OR=2.93,95%CI:1.33～6.45,P<0.05);因引流效果欠佳或并发症而改变引流方式的发生率EBD组多于PTBD组(OR=0.13,95%CI:0.05～0.33,P<0.05)。胆管炎的发生率按国内和国外分为两组进行亚组分析,结果示国外EBD组的胆管炎发生率高于PTBD组(OR=0.21,95%CI:0.08～0.52,P<0.05),而国内组PTBD和EBD胆管炎发生率无明显差异(OR=0.48,95%CI:0.22～1.07,P=0.07)。引流方法按Bismuth分型分为四个亚组,亚组分析结果示Ⅳ型者PTBD组引流成功率高于EBD组(OR=23.89,95%(CI:2.39～239.09,P<0.05),但在Bismuth Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中两组引流成功率无明显差异。两组的引流术后总体并发症、胆汁性腹膜炎、十二指肠或胆道穿孔、管道或支架移位、根治术后并发症、术后肝功能不全和种植转移的发生率无统计学差异。结论1.当肝门部胆管癌可行手术切除时,PTBD和EBD两种减黄方式在引流术后总体并发症、胆汁性腹膜炎、十二指肠穿孔或胆道穿孔、引流管或支架移位、根治术后并发症、术后肝功能不全、种植转移的发生率方面未见明显不同。2.PTBD减黄引流成功率、满意度更高。按不同Bismuth分型分析两者的引流成功率,PTBD在Bismuth Ⅳ型中成功率高于EBD,而在Bismuth Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝门部胆管癌中EBD组并未表现出明显的优势。总体而言,PTBD在引流效果上更具优势。3.接受EBD治疗的患者中发生胆管炎、胰腺炎的可能性高于PTBD。这提醒我们在决策时要权衡利弊。4.鉴于PTBD操作方便、成功率高、并发症少等优点,建议拟行手术切除的肝门部胆管癌患者可选择PTBD作为术前减黄方式。5.在可行手术切除的HCC患者中,术前选择何种减黄方式需谨慎对待。最佳的决策依然需要大样本、高质量的随机对照试验的支持。