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研究背景食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,发病率位列全球恶性肿瘤的前10位。在我国,食管癌属于高发肿瘤,且流行病学调查显示其发病率和死亡率具有明显的地域性差异性。从组织病理学角度分型,食管癌主要分为食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma, ESCC)和食管腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)两种。这两种类型食管癌的发生机制、流行病学特征以及预后不完全相同,应该采取不同的预防和治疗策略。目前,我国食管癌的发病以ESCC为主,所占比例高达90%以上。食管癌的发生发展是一个多因素参与、多步骤发展、进行性演进的过程,一般都要经历正常食管粘膜、基底细胞过度增生、不典型增生、原位癌、浸润性癌到转移癌等病理过程。当前,在治疗方面,手术治疗是食管癌的主要方式,然而由于多方面原因,患者5年生存率很低,预后较差。因此研究如何预防食管癌的发生、提高治疗疗效、改善患者预后,具有重大意义。研究表明,在恶性肿瘤的发生发展过程中,一个重要的环节在于致癌物或氧化应激对细胞,尤其是对DNA的损伤,如外界应激不能及时解除并修复损伤,最终将导致原癌基因的激活和(或)抑癌基因的失活,从而引起细胞的癌变。最新研究表明,由胞浆蛋白Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1(Kelch-like epichlorohydrin-associated proteinl, Keapl)>核因子E2相关因子2 (nuclear factor-E2-related factor 2, Nrf2)和抗氧化反应元件(antioxidant response element,ARE)三部分组成的Keap1-Nrf2-ARE信号通路(Keap1-Nrf2-ARE signaling pathway)是细胞应对氧化应激的重要通路。其通过启动Ⅱ相代谢酶清除氧自由基(Reactive oxygen species, ROS)保护正常细胞,对外源性致癌物质进行解毒,起到预防肿瘤发生的作用。然而,在恶性肿瘤中,此通路的激活不仅保护正常细胞,同时可以保护肿瘤细胞免受放化疗的侵袭,从而使肿瘤细胞发生耐药而促进肿瘤生长。正因为Keap1-Nrf2-ARE信号通路在肿瘤中的双重作用,使之成为近年来肿瘤研究中的一大热点。Keap1作为Keap1-Nrf2-ARE信号通路中稳定Nrf2的阻遏蛋白,是本信号通路激活的“分子开关”。多项研究表明,Keap1与非小细胞肺癌、结直肠癌、肝癌、胆囊癌、乳腺癌、头颈部鳞癌等多种恶性肿瘤有关,但目前尚无Keap1与食管鳞癌相关性的报道,因此阐明Keap1蛋白在食管鳞癌中的表达及其与患者预后之间的联系,可以为食管癌的预防、诊断、治疗和预后判断提供帮助。目的检测Keap1蛋白在食管鳞状细胞癌组织及癌旁正常组织中的表达情况,分析其与患者临床病理特征、患者预后之间的关系,为食管鳞癌的诊断、治疗及判断预后提供帮助。方法收集河南省肿瘤医院胸外科2008年01月至2009年12月接受手术治疗的食管鳞癌患者手术标本共62例,均经病理学检查并经复核后证实为食管鳞状细胞癌,且患者术前未接受放化疗等抗肿瘤治疗。另随机选取34例距食管癌组织边缘5cm以上的食管组织,病理证实无肿瘤细胞浸润,作为正常对照组织。应用免疫组织化学方法检测管鳞癌组织及癌旁正常组织石蜡标本中Keap1蛋白的表达情况,并对患者术后治疗和生存期进行随访。62例患者中,26例未行术后治疗,36接受了术后辅助化疗。接受术后辅助化疗的患者中,铂类联合氟尿嘧啶类方案化疗32例,其他类型方案4例；13例接受4周期化疗,8例接受3周期化疗,12例接受2周期化疗,3例接受1周期化疗。62例患者全部获得随访,中位随访时间56个月,最短随访时间6个月,最长随访时间76个月。实验数据应用SPSS 20.0软件进行统计学分析,计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验,生存分析采用Kaplan-Meier法和Cox回归模型分析,以Log-Rank法进行差异性检验。结果以P<0.05为差异有统计学意义。结果1 Keap1蛋白在食管鳞状细胞癌组织和癌旁组织中的表达Keap1蛋白在食管鳞状细胞癌组织和癌旁组织均表达,且主要定位于细胞浆中,呈团块状或颗粒状分布,染色为棕黄色至棕褐色。Keap1在食管鳞癌组织中阳性率为25.8%(16/62),癌旁正常组织阳性率为50.00%(17/34), Keap1在癌旁正常食管组织中阳性率显著高于食管鳞癌组织,差异具有统计学意义(P<0.05)。2 Keap1蛋白在不同食管鳞状细胞癌亚组患者中的表达差异Keap1蛋白的表达与患者性别、年龄、肿瘤发生的部位、大体病理形态、分化程度及肿瘤TNM分期之间无关(P>0.05),与肿瘤浸润深度和局部淋巴结是否转移有关(P<0.05)：肿瘤浸润深度越浅,Keap1蛋白表达水平越高,浸润深度较浅的T1+T2组Keap1蛋白表达水平明显高于浸润深度较深的T3+T4组(44.1%vs 12.1%, P=0.009);有局部淋巴结转移组Keap1蛋白的表达水平明显高于无局部淋巴结转移组(66.7% vs 12.8%, P=0.000)。Logistic回归分析模型结果显示,局部淋巴结是否转移是Keap1蛋白表达水平的独立相关因素,且呈正相关(OR=111.162, P=0.003)。3 Keap1蛋白表达与术后辅助化疗的关系Keap1蛋白阳性组患者中,总生存期(overall survival,OS)与是否接受术后辅助化疗有关,两者具有统计学差异(P<0.05),接受术后辅助化疗患者的总生存期明显高于未接受术后辅助化疗的患者；Keap1蛋白阴性组患者中,总生存期与是否接受术后辅助化疗无关(P>0.05)。4 Keap1蛋白表达与食管鳞癌患者预后的关系Keap1阳性组中位生存时间55.5月,Keap1阴性组中位生存时间56月,Kaplan-Meier法生存分析显示两者之间无统计学差异(P=0.9865),在接受术后辅助化疗的患者中,Keap1蛋白阳性组的中位总生存期(60.5月)高于Keap1蛋白阴性组(52.5月),但差异无统计学意义(P>0.05)；在未接受术后辅助化疗的患者中,Keap1蛋白的表达与患者总生存期无关(P>0.05)。故Keap1蛋白表达尚不能认为与食管鳞癌患者预后有关。5食管鳞癌预后的影响因素Kaplan-Meier法生存分析显,性别、年龄、肿瘤部位、大体病理形态、是否接受术后辅助化疗不是影响食管鳞癌患者预后的因素(P>0.05),而不同肿瘤分化程度、浸润深度、有无局部淋巴结转移、TNM分期亚组患者总生存时间有统计学差异(P<0.05)。多因素Cox回归生存分期显示,肿瘤分化程度(HR=1.985,P=0.037)和肿瘤浸润深度(HR=3.043, P=0.012)是患者总生存期的独立预测因素：肿瘤分化程度越低、浸润越深,患者的OS越短。结论1、食管鳞状细胞癌组织中Keap1蛋白表达水平较正常组织下调,且与局部淋巴结转移密切相关。2、Keap1蛋白可作为食管鳞癌术后患者是否进行辅助化疗的指标。3、Keap1蛋白尚不能作为判断食管鳞癌预后的指标。