医患信任是医患双方在医疗活动中形成的特殊人际信任关系,贯穿于一切医疗活动的始终,直接影响着医患双方对卫生服务的提供与利用,卫生服务质量和健康结局的改善,还会影响公众对国家卫生政策和卫生服务系统的整体满意度和获得感。基层卫生服务机构是国家卫生服务体系的基石,如何建立起居民与基层医务人员的互信关系,提高基层卫生服务的普及率和利用率,引导居民合理就医,充分发挥基层卫生服务机构的“守门人”功能,是国家深化医疗卫生服务体制改革,构建分级诊疗制度的重要前提和基础。目的:本研究选取基层医务人员视角,从医务人员对患者的信任程度出发,分析其对医务人员的工作满意度、工作投入、情绪劳动,以及基层卫生服务质量的影响。并采用结构方程模型分析信任程度与基层卫生服务质量的关系,以及其它相关变量发挥的间接作用,构建基层医务人员信任患者与卫生服务质量的影响路径模型,为基层卫生服务机构管理者重视信任构建,促进基层卫生服务质量改善提供理论依据,同时也为当前医患信任相关研究提供更多的实证研究基础。方法:本研究采用定量与定性研究相结合的方法。定量研究采用分层整群随机抽样方法,抽取吉林省全部9个市州的18所社区卫生服务中心,18所乡镇卫生院1160名医务人员(医生、护士、医疗技术人员等)为调查对象。调查问卷内容包括:社会人口学情况,医务人员信任患者情况,工作满意度、工作投入、情绪劳动、基层卫生服务质量等内容。问卷借助问卷星平台进行收集,采用IBM SPSS24.0软件进行单因素方差分析、多元线性回归等,采用AMOS 24.0软件构建影响因素模型。定性研究采用目的抽样方法,分别于2018年11月至12月和2019年8月至9月,选取54名基层医务人员为对象进行深入访谈。对访谈录音资料逐字逐句转录成Word文档,然后导入Nvivo 11软件进行分析整理。结果:(1)医务人员对患者信任程度为中等程度,总均分为3.79±0.60(得分范围为1-5分),患者角色维度得分为3.84±0.59,尊重人际关系维度得分为3.73±0.67。医务人员的年龄、编制、机构类型对信任患者总分有影响,具有统计学意义(P<0.05)。(2)基层卫生服务质量总均分为3.82±0.52(得分范围为1-5分),其中以病人及家庭为中心维度得分最高,为3.96±0.58分;首诊维度得分最低,为3.53±0.74分。其余六个维度得分为连续性3.67±0.58,协调性3.87±0.57,综合性(可及性)3.90±0.62,综合性(提供服务)3.82±0.60,面向社区3.88±0.61。医务人员的年龄、学历、机构类型对基层卫生服务质量的评价有影响,具有统计学意义(P<0.05)。(3)医务人员信任患者程度和基层卫生服务质量之间显著相关,且相关系数为0.649。控制人口社会学特征变量,多元线性回归结果表明,医务人员信任患者程度对基层卫生服务质量总分及各维度得分有正向影响。(4)医务人员工作投入总均分为4.22±1.17(得分范围0-6分),其中专注得分最高,为4.30±1.20,活力得分最低,为4.15±1.20。控制年龄、学历、机构类型变量,多元线性回归结果表明,医务人员的工作投入对基层卫生服务质量有正向影响。结构方程结果表明,医务人员的工作投入在患者信任程度影响基层卫生服务的关系中发挥中介作用,即医务人员对患者的信任通过影响工作投入,而间接影响基层卫生服务质量。(5)工作满意度总均分为3.72±0.69(得分范围为1-5分),内部满意度维度得分为3.76±0.68,外部满意度维度得分为3.67±0.76。控制年龄、学历、机构类型变量,多元线性回归结果表明,医务人员的工作满意度对基层卫生服务质量有正向影响。结构方程结果表明,医务人员的工作满意度在患者信任程度影响基层卫生服务的关系中发挥中介作用,即医务人员对患者的信任通过影响工作满意度,而间接影响基层卫生服务质量。(6)情绪劳动总均分为3.28±0.63(得分范围为1-5分),真实表达维度得分最高(3.68±0.70),其次为深层表演得分(3.42±0.70),得分最低为表层表演维度(3.04±0.76)。控制年龄、学历、机构类型变量,多元线性回归结果表明,医务人员的深层表演、真实表达情绪对基层卫生服务质量总均分有正向影响。结构方程结果表明,情绪劳动在医务人员信任患者程度影响基层卫生服务的关系中发挥中介作用,即医务人员对患者的信任通过影响情绪劳动,而间接影响基层卫生服务质量。(7)各变量的综合作用模型构建研究发现:工作投入、工作满意度和情绪劳动,在医务人员信任患者和基层卫生服务质量之间,具有部分中介作用,中介效应分别占总效应的22.79%、13.86%、18.41%。医务人员对患者的信任直接影响工作投入;可以通过工作满意度间接影响工作投入;还可以通过情绪劳动间接影响工作投入,工作投入可直接影响基层卫生服务质量。运用结构方程多群组比较发现,年龄会造成模型差异,而学历、机构类型则不会产生差异。(8)定性访谈资料分析,共提炼出5个主题,分别为“基层卫生医患互信及其影响因素”、“基层医务人员的工作投入”、“基层医务人员的工作满意度”、“基层医务人员的情绪劳动”和“基层卫生服务质量的现状、问题及对策”。结果综合概括为:基层医务人员感受到患者的信任,积极的信任体验促进医务人员对患者投以信任,产生积极的工作热情,有利于基层卫生服务质量的改善。特别是实施家庭医生服务制度后,医患互信提高。基层医务人员也会面对患者的不信任状况,面对消极的信任氛围,医务人员会根据医疗服务机构的要求或职业道德的约束,以积极的态度去面对患者提供服务,从而产生情绪劳动过程。然而,基层卫生服务机构医务人员的薪酬待遇低下,难以对医务人员进行积极的外部支持和鼓励,长期以往,会影响工作满意度,最终也会影响基层卫生服务质量。结论:(1)基层医务人员对患者的信任程度会影响卫生服务质量,提示良好的医患信任关系是医疗卫生事业发展的基石,基层卫生服务机构管理者应重视和构建医患互信机制,有利于提高和改善服务质量。(2)卫生管理者和政策制定者应重视基层医务人员信任患者、工作满意度、工作投入、情绪劳动的始动因素,以及其对卫生服务质量的影响,制定相应措施提高医务人员对患者的信任、工作满意度、工作投入,采用积极的情绪劳动策略,有利于改善和提高卫生服务质量。(3)论文采用结构方程模型验证了基层医务人员信任患者程度与基层卫生服务质量的关系,为医患信任相关研究提供了实证基础。提示卫生政策管理者与制定者注重信任机制的建设,有利于卫生服务质量的改善。(4)基层医务人员对患者信任可以通过工作满意度、工作投入、情绪劳动对基层卫生服务质量产生影响,提示医院管理者应重视改善医务人员的工作满意度、工作投入以及积极的情绪劳动策略培训,有利于提高和改善卫生服务质量。