近年来有研究表明肥胖对女性生殖功能有负面影响,是不孕症的常见病因之一[1,2],也是影响辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)治疗结果的危险因素[3,4]。ART的关键步骤之一是卵巢控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH),而患者个体化COH方案的制定,需要正确评估卵巢对外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)的反应性。目前临床普遍使用基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)与促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)的比值、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、窦卵泡数(antral follicle count,AFC)作为卵巢反应的评估指标,我们将其概括为卵巢反应“传统指标”。自2011年陆续有学者提出新的独立评估卵巢反应的指标,包括卵泡输出率(follicular output rate,FORT)[5]、卵巢敏感指数(ovarian sensitivity index,OSI[6]和卵泡敏感指数(follicular sensitivity index,FSI)[7],尚未在临床推广应用,我们将其概括为卵巢反应“新指标”。其计算公式分别为:FORT=排卵前卵泡数(preovulatory follicle count,PFC)/AFC,OSI=获卵数/FSH总用量×1000,FSI=PFC/AFC×FSH总用量×100,000,公式中PFC是指人绒毛膜促性腺激素(human chronic gonadotropin,HCG)注射日直径在16～22 mm的卵泡数量。体重指数(body mass index,BMI)是目前临床评估肥胖程度最常用的指标,已有文献报道BMI与卵巢反应负相关[8,9],但有关BMI是否不利于妊娠结局尚存争议,有关FORT、OSI、FSI等卵巢反应新指标与BMI的联系及其在体外受精(in vitro fertilization,IVF)/卵胞质内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗中的应用的相关研究较少。目的研究目的:①探讨BMI对IVF/ICSI治疗结局的影响以及与FORT、OSI、FSI的相关性。②评估FORT、OSI和FSI作为IVF/ICSI治疗期间评估卵巢反应量度的应用价值。资料与方法1.研究对象:本研究为回顾性队列研究,检索郑州大学第三附属医院生殖中心电子数据库中2016年03月至2018年09月的IVF/ICSI助孕周期。2.纳入标准:①COH方案为早卵泡期长效长方案;②新鲜周期胚胎移植。排除标准:①复发性流产者;②夫妇双方任意一方染色体异常者;③合并子宫内膜异位症、子宫腔异常、输卵管积水、卵巢囊肿、卵巢缺如等器质性病变者;④预期卵巢低反应者(年龄≥40岁,AMH<1.1 ng/mL,AFC<5,基础FSH>12 IU/L)[10,11];⑤合并慢性代谢性疾病者;⑥使用供卵者。3.分组:根据中国成人BMI分级[12]将研究队列分为三组:正常组(n=1982例),18.5 kg/m2≤BMI<24kg/m2;超重(n=1144 例),24kg/m2≤BMI<28 kg/m2;肥胖组(n=360 例),BMI≥28 kg/m2。4.卵巢高反应的界定:以获卵数>15个为卵巢高反应[13,14]。5.统计学方法:采用SPSS 22.0和MedCalc 19.0.6软件进行数据统计分析:连续变量表示为均值±标准差或中位数(四分位数间距);分类变量表示为百分比(%)和阳性样本量(n);应用单因素方差分析或非参数检验比较连续变量的组间差异,并应用Bonferroni检验进行组间两两比较;应用卡方检验比较分类变量的组间差异;应用二元逻辑回归分析检验独立影响因素与活产及临床妊娠之间的关联;以获卵数反映卵巢反应性,应用Pearson相关分析比较卵巢反应指标与获卵数的关系;应用接收者操作特性曲线(receiver operator characteristic,ROC)曲线比较BMI和卵巢反应指标对卵巢高反应的诊断价值及对临床妊娠结局的预测价值,以P<0.05为差异有统计学意义。结果根据上述纳入及排除标准筛选后,本研究共纳入3486个周期,其中BMI正常组1982例,超重组1144例;肥胖组360例。1.BMI对IVF/ICSI治疗结局的影响以及与FORT、OSI、FSI的相关性(1)不同BMI组患者的基线特征数据和IVF/ICSI治疗数据比较:随着BMI的升高,三组患者的不孕年限(3.21±2.29 VS 3.67±2.76VS 4.13±2.72,P=0.000)、AFC(17.50±5.69 VS 18.68±6.14 VS 20.33±5.88,P=0.000)、COH 天数(13.49±2.21 VS 14.15±2.96VS 14.69±3.29,P=0.000)、Gn 总用量[2175.0(1650.0,2925.0)VS 2662.5(1990.6,3412.5)VS 2993.8(2328.1,3625.0),P=0.000]逐渐增高,FORT(0.56±0.23 VS 0.52±0.24VS 0.48±0.21,P=0.000)、OSI(6.61±3.88VS 5.28±3.16 VS 4.67±2.72,P=0.000)、FSI(26.39± 13.72 VS 20.77±11.64 VS 17.33±9.43,P=0.000)逐渐降低,三组间差异有统计学意义。与超重组及肥胖组相比,正常组的获卵数(13.23±5.01 VS 12.72±5.00VS 12.70±5.12,P=0.012)、受精卵母细胞数(8.43±4.15 VS 8.08±4.14 VS 7.92±4.28,P=0.019)、可利用胚胎数(6.70±3.85 VS 3.89±3.19 VS 3.79±3.37,P=0.006)增高,三组间差异有统计学意义,超重组与肥胖组间差异无统计学意义(P>0.05)。(2)BMI对IVF/ICSI妊娠结局的影响:与正常组及超重组相比,肥胖组的胚胎种植率(49.60%VS 47.50%VS 41.06%,P=0.000)、临床妊娠率(61.80%VS 59.30%VS 53.10%,P=0.007)、活产率(49.60%VS 46.50%VS 40.30%,P=0.003)降低,三组间差异有统计学意义,正常组与超重组差异无统计学意义(P>0.05)。二元逻辑回归分析显示BMI是临床妊娠[OR(95%CI)=0.964(0.940,0.988),P=0.003]及活产[OR(95%CI)=0.973(0.950,0.997),P=0.027]的危险因素。(3)BMI对单胎妊娠患者妊娠及子代结局的影响:在三组患者中,随着BMI的升高到达活产时间逐渐增加且三组间差异显著(316.6±10.00 VS 324.6±10.26VS 333.3±11.42,P=0.000);与超重组及肥胖组相比,正常组的新生儿出生体重(3365±474.9VS 3522±482.2VS 3571±514.7,P=0.000)及大于胎龄儿(large for gestational age,LGA)分娩率(20.20%VS 37.10%VS 37.30%,P=0.000)降低,三组间差异有统计学意义。新生儿胎龄、流产率、早产率在单胎妊娠组间差异无统计学意义(P>0.05)。(4)BMI与FORT、OSI、FSI的相关性:Pearson相关分析显示BMI与FORT(r=-0.140,P=0.000)、OSI(r=-0.219,P=0.000)、FSI(r=-0.299,P=0.000)呈负相关。2.FORT、OSI和FSI作为IVF/ICSI治疗期间评估卵巢反应量度的应用价值(1)与获卵数的 Pearson 相关分析:AFC(r=0.250,P=0.000)、AMH(r=0.263,P=0.000)、FORT(r=0.279,P=0.000)、OSI(r=0.783,P=0.000)、FSI(r=0.383,P=0.000)与获卵数呈正相关,年龄(r=-0.089,P=0.000)、BMI(r=-0.057,P=0.001)、基础FSH/LH(r=-0.128,P=0.000)与获卵数呈负相关,且卵巢反应新指标与获卵数的相关性(r值)高于传统指标。(2)各卵巢反应指标对卵巢高反应以及临床妊娠结局的预测能力比较:ROC 曲线分析显示,OSI(AUC=0.884,95%CI:0.873～0.895,P=0.000)、FSI(AUC=0.678,95%CI:0.662～0.694,P=0.010)对卵巢高反应的诊断价值优于传统指标,但在预测临床妊娠结局时无优势。结论1.肥胖是临床妊娠与活产的独立危险因素,但不影响单胎妊娠女性的早产率和流产率,肥胖及超重女性子代为LGA风险显著增高;2.FORT、OSI、FSI与BMI负相关,可以作为评估卵巢反应的新工具,但对IVF/ICSI治疗结局的预测价值似乎无优势。