随着手术技术、围手术期麻醉、ICU管理水平及免疫抑制剂的提高，肝移植已由过去的实验性和探索性手术成为目前治疗终末期肝病的最有效及成熟的治疗方法。但神经系统并发症的发生率仍然较高，约为8％～47％，包括有术后脑病，癫痫发作，脑血管意外，中枢神经系统感染，免疫抑制剂的神经毒性反应及外周神经的损害等，其中术后脑病的发病率最高。术后脑病是肝移植术后最常见的神经系统并发症，其中约70％发生在术后2周以内，通常持续时间为数天，部分患者超过l周以上。术后脑病的发生影响患者的术后牛存率和生存质量，而目前对于术后脑病尚无特效治疗方法，预防是其关键所在。因此全面深入了解肝移植术后脑病发生的危险因素、采取有力措施防治其发生，对降低肝移植术后脑病的发生率，提高肝移植患者术后生存质有重大意义。 肝移植术后脑病的发病机制尚不清楚，目前普遍认为是综合因素的结果，包括术前肝功能极度衰竭，肝脏已不能维持基本的合成与代谢功能，机体代谢与内环境严重紊乱；合并肝性脑病的患者，体内有害物质大量积聚，如合并呼吸系统、中枢神经系统等严重感染，也可导致缺氧、败血症、酸碱中毒以及电解质的紊乱，均可对中枢神经产生不同程度的损害；术中大量出血、输液或下腔静脉阻断引起的循环大幅度波动可能引起脑组织缺血、缺氧；术后肾功能哀竭可引起药物的代谢障碍，对术后调整造成极大困难，如不能及时纠正，可以出现酸中毒、电解质紊乱等严重并发症，导致恶性循环，从而加重对中枢神经系统的不利影响；免疫抑制剂如环孢素及FK506等药物均可对中枢神经产生损害。国内外尚围术期各种因素与术后脑病发生的相关性研究报道甚少。通过检测血液中或者脑脊液中某些蛋白质的水平，可以反映大脑细胞的功能不良或损伤。其中S-100蛋白和NSE是反映脑损伤的两个重要因子，S-100蛋白反映星状神经细胞的损伤，而NSE则反映神经元细胞的损伤，对预测脑损伤的发生和严重程度有一定价值。目前国内外尚缺乏肝移植围术期脑损伤的客观证据。 本研究将接受肝脏移植手术的患者以是否发生术后脑病，分为脑病组和非脑病组，对肝移植围术期各种因素与脑病的发生作相关性分析，找出脑病发生的危险因素，为临床预防和治疗提供依据，并检测肝移植围术期血浆S-100蛋白和NSE水平，分析不同病种、不同肝功能状态及术后发生脑病的患者围术期血浆S-100蛋白和NSE水平的变化，为防治术后脑损伤提供理论依据。 第一部分原位肝移植术后脑病危险因素分析 目的：分析原位肝移植术后脑病发生的危险因素，为预防其发生提供理论依据。 方法：观察并追踪肝移植患者87例，统计并分析不同病种、CTP分级、MELD评分患者术后脑病的发生率。按术后是否发生脑病将患者分为脑病组与非脑病组，对术前、术中及术后的各种因素进行单因素分析后再行相关性分析，探究其发生的危险因素。 结果： (1)患者资料：87例患者中肝硬化(或不)合并肝癌的37例，重型肝炎27例，肝癌23例。CTP分级A级28例，B级38例，C级23例。MELD<11分25例，MELD11～17分34例，MELD评分≥18分28例。87例患者中26例在移植术后出现了脑病症状。 (2)术前因素对术后脑病的影响脑病组患者的年龄大于非脑病组(p<0.05)；重型肝炎患者术后脑病发病率较高，但无统计学差异(p>0.05)；MELD评分≥18分组术后脑病的发生率高(p<0.05)，而CTP分级C级脑病发生率高于A组，有统计学差异(p>0.05)。脑病组患者术前的血清总胆红素高于非脑病组(p<0.05)；凝血酶原活动度明显低于非脑病组(p<0.05)。 (3)术中因素对术后脑病的影响两组患者的手术时间、无肝期时间和供肝冷缺血时间均无统计学差异(p>0.05)；脑病组术中红细胞输入量和失血量均显著大于非脑病组(p<0.05)。 (4)术后因素对术后脑病的影响脑病组术后肌酐水平和渗透压均显著高于非脑病组(p<0.05)；术后存在感染和肾功能衰竭的发生率也高于非脑病组(p<0.05)。 (5)相关性分析术后渗透压(r=0.421)、术前凝血酶原活动度(r=-0.351)、术前MELD分级(r=0.324)、术前CTP分级(r=0.323)、术后肌酐水平(r=0.323)、术中出血量(r=0.302)、术中RBC输入量(r=0.285)、术前总胆红素水平(r=0.283)和年龄(r=0.238)与术后脑病的发生均存在相关性(p<0.05)。 结论： (1)本研究肝移植术后脑病的发牛率是29.9％。 (2)术前肝功能的评分影响术后脑病的发生率，CTP分级C级和MELD评分≥18分是脑病发生的高危因素。 (3)肝移植术后脑病的发生与患者的年龄、术前CTP和MELD评分、肌酐水平、总胆红素水平、凝血酶原活动度相关。 (4)肝移植术后脑病的发生与术中的出血量和RBC的输入量相关。 (5)肝移植术后脑病的发生与术后肾功能衰竭、高渗透压和肺部感染相关。 第二部分肝移植术后脑病患者围术期血浆S-100蛋白和NSE的变化 目的：观察肝移植围术期血浆S-100蛋白和NSE水平的变化，为脑损伤发生提供理论依据。 方法：30例接受原位肝移植的患者，检测其麻醉后(T1)、术毕时(T2)和新肝24小时(T3)的血浆S-100和NSE水平，观察不同病种、不同CTP分级和MELD评分患者此两项指标的变化，并按术后是否发生脑病将患者分为脑病组和非脑病组，比较两组间血浆S-100蛋白和NSE水平的差异，并作相关性分析。 结果： (1)患者资料：30例患者中肝硬化(或不)合并肝癌的17例，重型肝炎13例。CTP分级A级7例，B级13例，C级10例。MELD<11分8例，MELD11～17分12例，MELD≥18分10例。 (2)血浆S-100蛋白水平的变化①总体变化：T2 S-100蛋白比术前显著增高(p<0.01)，T3又降至术前水平(p>0.05)。 ②重肝组患者血浆S-100蛋白水平在T2时高于肝炎组(p<0.05)。 ③CTP分级C级的患者血浆S-100蛋白水平在T2时显著高于A级和B级患者(p<0.05)。 ④MELD评分≥18分患者血浆S-100蛋白水平在T1及T3时显著高于<11分组和11～17组患者(p<0.05)。 ⑤脑病组患者T3时血浆S-100蛋白水平高于非脑病组(p<0.05)。 ⑥T3时血浆S-100浓度与脑病的发生相关(p<0.05)。 (3)血浆NSE水平的变化①总体变化：T2时患者的血浆NSE水平显著升高(p<0.01)，T3时显著下降，与T2有统计学差异(p<0.01)，但仍高于T1(p<0.05)。 ②重肝组患者在T1和T2时，血浆NSE水平均高于肝炎组(p<0.05)。 ③CTP分级C级患者在T1时NSE水平高于A级患者(p<0.05)，T2和T3时三组患者间无统计学差异(p>0.05)。 ④MELD评分≥18分患者其NSE水平在T1及T3时显著高于<11分组和11～17组患者(p<0.05)。 ⑤脑病组和非脑病组的NSE水平在三个时间点均无统计学差异(p>0.05)。 ⑥各时间点的NSE浓度与脑病均不存在相关关系(p>0.05)。 结论： (1)血浆S-100蛋白和NSE水平在术毕时升高，提示在肝移植术中发生了脑损伤。 (2)术后脑病患者血浆S-100蛋白水平增高，NSE增高只表现出趋势，且新肝24小时S-100蛋白与脑病发生相关，提示S-100蛋白更能预测脑病的发生。 (3)病情重的患者，围术期血浆S-100蛋白和NSE增高显著，提示脑损伤发生与病情有关。