论文部分内容阅读
背景与目的随着微创技术在临床工作中的大量普及和广泛应用,胸腔镜辅助下的肺叶切除手术现已普遍成为胸外科手术治疗肺癌的重要手段,与传统的开胸手术相比,胸腔镜辅助下的肺叶切除术有着无比的优越性,但其也并不是趋于完美,胸腔镜辅助下的肺叶切除手术在治疗过程中仍有局限性,这主要体现在当肿瘤病灶发生转移时,临近淋巴结会受累肿大,而受累肿大的淋巴结其表面的包膜在手术过程中极易发生破裂,包膜一旦破裂几乎无一例外的发生所谓的医源性传播,医学上称这种现象为切口种植现象,同时手术过程中还可能出现难以控制的大出血、淋巴结的干扰以及患者的肿瘤较大等因素而需要中转开胸,而在胸科手术,特别是在电视辅助胸腔镜手术中,单肺通气（OLV）的应用现已成为胸腔镜下肺叶切除术中必不可少的技术,OLV的使用无疑会造成手术视野的相对缩小,因此临床实践中往往需要用手术器具来替代手工的精细操作,所以要想保质保量的完成一台胸腔镜下肺叶切除手术,其所需要的胸内手术操作时间相比传统的开胸手术方式会延长,那么术中OLV时间也将延长,已有大量国内外文献报道并证实OLV对通气侧肺和萎陷侧肺会造成不同程度的损伤,而且术中OLV时间的长短与术后各种并发症的发生率之间存在正相关,有结论认为超过1小时的OLV会增加有关呼吸及循环系统方面并发症的潜在风险,例如急性呼吸功能不全、肺动脉高压及难以纠正的心律失常等。此外,长时间OLV后最严重的并发症是急性肺损伤（ALI）,进一步发展为临床上难以逆转的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,这种情况在术前已经存在肺功能异常的患者中尤其好发,这将严重影响胸科手术患者围术期的安全性及术后康复。近年来多项实验研究表明七氟烷和依达拉奉可通过多种机制对OLV所致肺损伤产生保护效应。因此,本研究拟通过七氟烷预处理、依达拉奉预处理以及七氟烷联合依达拉奉预处理三种方法在胸腔镜下单肺叶切除手术肺癌患者中的应用,再结合对术中肺损伤指标及术后恢复情况的分析讨论,希望三种预处理方法能够更好地减轻术中OLV引起的肺损伤,尽可能的减少患者术后的胸腔引流量,促使患者肺功能尽快恢复,从而使得胸腔引流管尽早拔除,缩短术后带管时间及术后住院天数,最后减轻患者住院经济负担。资料与方法选择甘肃省人民医院2017年1月2017年10月择期拟在胸腔镜下行单肺叶切除术的临床肺癌病例80例,其中男性有54例,女性有26例,年龄在40-65岁之间,将患者随机分为四组,每组20例,四组分别为:（1）对照组（C组）;（2）七氟烷预处理组（S组）;（3）依达拉奉预处理组（E组）;（4）七氟烷联合依达拉奉预处理（S+E组）。C组:于麻醉诱导后OLV前给予100m L生理盐水;S组:于麻醉诱导后OLV前吸入七氟烷,时长30min,监测七氟烷吸入浓度使最小肺泡有效浓度（MAC）维持在1.0水平;E组:于麻醉诱导后OLV前给予依达拉奉1mg/kg,并将其注入等量生理盐水中30min内滴完;S+E组:于麻醉诱导后OLV前在吸入七氟烷的同时,给予依达拉奉1mg/kg并将其注入等量生理盐水中30min内滴完。四组均于双肺通气后30min（T1）、OLV后30min（T2）、OLV后1h（T3）、恢复双肺通气后30min（T4）和术后1h（T5）时采集肘静脉血样,用ELISA方法检测肘静脉血血清中肺表面活性蛋白A（SP-A）的浓度,记录手术时间及OLV时间。术后统一将患者送入麻醉恢复室（PACU）,待患者达到出室标准后送入病房,同时对四组患者进行术后跟踪随访,收集各组患者术后带管时间及术后住院天数的数据,由指定护士分别记录术后第1天、第2天、第3天胸腔引流量及术后胸腔引流总量,由主治医师计算拔管时间,每日12时以后拔管的患者术后带管时间则增加0.5天。结果（1）四组患者基础资料的比较:四组患者年龄、性别构成、体重、身高、体重指数、FEV1、FEV1/FVC、MVV实测值、MVV%（实测/预测）、OLV时间、手术时间及肿瘤部位进行比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）血清中SP-A浓度的比较:OLV即T1后,四组患者血清中SP-A水平均升高,差异有统计学意义（P<0.05）;恢复双肺通气即T3后,C组血清中SP-A水平较T3时继续升高,而三个预处理组则均有所下降,差异有统计学意义（P<0.05）;四组在T1时点相比,差异无统计学意义（P=0.571>0.05）;S组与S+E组相比较,差异有统计学意义（P<0.05）,其余组间相比较,差异无统计学意义（P>0.05）。（3）术后各指标的比较:三个预处理组术后第1,2,3天胸腔引流量、术后胸腔引流总量、术后带管时间及术后住院天数均少于C组,且差异有统计学意义（P<0.05）;与S+E组相比,S组的术后第1,2,3天胸腔引流量均多于S+E组,差异有统计学意义（P<0.05）;与S+E组相比,S组的术后带管时间和术后住院天数均比S+E组时间长,差异有统计学意义（P<0.05）,其余组间比较无统计学差异。结论三种预处理方式对胸腔镜下单肺叶切除的肺癌患者有肺保护作用,且七氟烷联合依达拉奉预处理比单独使用七氟烷预处理肺保护作用更显著。