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研究背景自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid disease,AITD)是一种由T细胞介导的较常见的自身免疫性疾病,该疾病均伴有甲状腺自身抗体的产生和甲状腺内淋巴细胞浸润。其中最常见的甲状腺自身抗体包括甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab),统称为抗甲状腺自身抗体(anti-thyroid autoantibodies,ATA),其中任何一种抗体阳性,都可以被诊断为AITD。在正常育龄期妇女中AITD的患病率大约为5%～20%,而在患有不孕不育的妇女中AITD的患病率则显著高于生育力正常的妇女。大量的临床研究发现患有AITD的妇女常常伴有月经异常、排卵障碍、复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)、胚胎停止发育、早产和胎儿发育异常等妊娠不良结局。大多数学者的报道指出会导致胚胎着床失败,对IVF-ET妊娠结局产生不利影响,导致流产率增加,更有研究显示ATA是导致IVF-ET不能妊娠的独立的因素。但Muller等的研究却发现TPO-Ab并不导致IVF-ET患者流产率增加。关于AITD是否对IVF-ET妊娠结局产生不良影响以及它产生影响的具体机制目前尚存在争议。人类卵巢经常作为器官特异性或非特异性自身免疫性疾病的靶器官,那么ATA是否也通过作用到卵巢进而影响到卵巢功能?目前尚无定论。一些研究发现ATA与卵巢功能减退存在关联,又有一些研究提示促甲状腺激素(thyroid-1 stimulating hormone,TSH)可能较ATA更能影响卵巢功能,但是仍缺乏强有力的证据。Monteleone等研究发现ATA可以通过“血-卵泡”屏障,在卵泡液中表达,且ATA阳性患者卵子受精率、优质胚胎率和妊娠率均显著低于ATA阴性患者,因此推测ATA在卵泡液中通过免疫反应对卵泡的发育产生损伤,从而使卵子的质量和发育潜力下降。控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)是IVF-ET治疗过程中的重要部分,COH后会使多个卵泡同步发育导致机体产生高水平的雌激素,升高的雌激素是否对甲状腺功能产生不良影响,目前也存在争议,有学者指出高水平的雌激素将导致肝脏产生较多的甲状腺素结合球蛋白(thyroid binding globulin,TBG),使血液中游离状态的甲状腺素水平降低,从而通过负反馈机制使垂体产生更多的TSH,即使COH之前甲状腺功能是正常的,在COH后也可能会出现一过性甲状腺功能减退。但也有些研究发现COH并未对甲状腺功能产生明显的影响。追其原因考虑可能与患者入组标准、COH方案、检测时间等等存在差异有关,那么AITD对甲状腺功能正常的不孕患者IVF-ET妊娠结局是否有不良影响及其影响具体机制仍有待于我们继续深入研究。研究目的我们首先进行回顾性资料分析,探查AITD对甲状腺功能正常伴不孕患者IVF-ET妊娠结局的影响;又对AITD患者AMH水平及卵泡液中ATA水平进行检测,以观察ATA及TSH对AMH及IVF-ET临床指标的影响;然后从三个时间点(进入周期前、HCG日及胚胎移植术后14天)动态观察COH对甲状腺激素及ATA的影响,并观察AITD患者与正常对照组患者间是否存在差异;最后对全胚冷冻后融胚移植的AITD患者与新鲜周期移植的AITD患者进行临床资料及妊娠结局比较。以此来探讨AITD对甲状腺功能正常的不孕患者IVF-ET妊娠结局的影响以及其可能的影响机制。研究方法首先我们对2011年3月至2013年10月在本中心进行第一周期标准长方案的1129例IVF-ET患者进行回顾性研究,入组标准:①双侧卵巢均存在。②月经第三天基础FSH<10IU/L,E2<80pg/ml,垂体泌乳素(PRL)在正常范围内(6.0ng/ml～29.9ng/ml)。③子宫形态正常,无子宫畸形、无子宫腔粘连。④基础TSH在正常范围内(0.27 mlU/L～4.2mlU/L)。⑤既往无甲状腺疾病史及用药史。⑥不孕原因为盆腔输卵管因素。严格选取符合入组条件的病人,对其IVF-ET临床资料进行统计分析。然后又对2014年10月至2016年6月在我中心进行第一个周期标准长方案的350例患者进行研究,其中AITD患者140例,正常对照组患者210例。入组标准同前,同时排除影响卵巢功能的各种因素,按是否伴有ATA分成两组。每组患者入周期前留取外周血,取卵日留取患者卵泡液,标本离心后-80℃保存,进行AMH及ATA的检测,同时对IVF-ET过程中的相关数据进行比较,包括Gn时间、Gn用量、获卵数、受精率、优质胚胎率、妊娠率、流产率及早产率等等。最后我们共有94例ATA阳性患者及110例ATA阴性患者完成了胚胎移植并在三个时间点留取外周血,离心血清后-80℃保存,进行甲状腺激素及ATA的检测,最终又对全胚冷冻后融胚移植的AITD患者与新鲜周期移植AITD患者进行妊娠结局的比对分析。结果①回顾性临床资料研究发现,ATA并未明显改变IVF-ET的妊娠率,但是ATA阳性同时伴TSH>2.5mIU/L的妇女行IVF-ET治疗后早期流产率明显增加(p=0.03),同时还发现不管是否伴有ATA,TSH>2.5mIU/L组患者优质胚胎率明显降低,差异具有统计学意义。②不论伴有何种ATA,ATA阳性组患者AMH水平较ATA阴性组均无明显差异,而TSH>2.5mIU/L患者AMH水平明显低于TSH≤2.5mIU/L组(p=0.004)。③卵泡液中ATA浓度与血液中的浓度呈正比,且大约为血液浓度的2/3,AITD患者Gn用药时间、Gn用药量及早产率均明显增高(p<0.05)。同样也发现不论是否伴有ATA,TSH≤2.5mIU/L组患者优质胚胎率明显高于 TSH>2.5mIU/L 组(p<0.05),且 AITD 伴 TSH>2.5mIU/L的患者早产率最高(p=0.04)。④COH后所有患者的TSH呈升高趋势,且在移植后14天增高明显,AITD患者较ATA阴性组TSH升高更显著(p<0.05);AITD伴TSH≤2.5mIU/L的患者经过COH后有40%的患者TSH水平会超过2.5mIU/L,而在ATA阴性组中这一比率仅为28.33%(p>0.05);AITD妊娠患者较未妊娠者在移植后14天TSH升高更明显(p<0.05),ATA阴性的妊娠患者则无这一明显变化;COH后fT4浓度及ATA浓度均略呈下降趋势,但无统计学差异。⑤全胚冷冻后融胚移植的AITD患者较新鲜周期移植患者妊娠率明显增高(p=0.003),且早产率呈下降趋势但未达统计学差异(p>0.05)。结论TSH>2.5mIU/L的甲状腺功能正常的AITD患者进行IVF-ET后可能会导致优质胚胎率降低、流产率及早产率增加。即使甲状腺功能在正常范围内,较高水平的TSH已经对卵巢功能产生不良影响,导致其AMH水平下降。ATA并未-3明显改变正常育龄期妇女的AMH水平,但会通过在卵泡液中表达导致Gn时间、Gn用量及早产率增加。甲状腺功能在正常范围的患者COH后其TSH水平均会逐渐上升,在移植后14天升高最明显,尤其是AITD患者其TSH升高幅度更大,另外发现AITD妊娠患者较未妊娠者TSH升高更明显。对于AITD患者进行全胚冷冻后融胚移植可提高妊娠率降低早产率。因此我们推测ATA及TSH可能通过不同途径、不同方面对IVF-ET结局产生不良影响,而COH过程又会对甲状腺功能产生复杂的影响,全胚冷冻后融胚移植可避免COH对甲状腺功能的影响从而使妊娠率增高、流产率降低,这其中的具体机制仍有待进一步深入研究。我们建议在IVF-ET助孕前应常规检查甲状腺功能,对于AITD患者助孕前应将TSH值控制在2.5mIU/L以下,在移植后14天应复查TSH水平(尤其是AITD妊娠的患者),以便及时发现问题并尽早给予药物干预治疗,或者建议AITD患者进行全胚冷冻后融胚移植,以改善IVF-ET妊娠结局,降低早产率。