研究背景及目的甲真菌病是一种常见的慢性感染性疾病。目前常用治疗方法主要包括系统口服抗真菌药和局部外用药物等。口服抗真菌药疗效尚佳,是目前最有效的治疗方法[1-2],但副作用较多,一定程度上影响患者的依从性,且不适用于孕妇、青少年、老年人以及系统性疾病的患者。外用抗真菌药物相对安全方便,适用群体广泛,副作用较少,但临床及真菌学疗效欠佳,复发率高。近来年,激光治疗甲真菌病成为新热点。其中,有学者将点阵CO2激光应用于甲真菌病的临床治疗中,取得了一定的疗效[3],并有多篇报道证实点阵CO2激光联合外用抗真菌药在治疗甲真菌病方面有着更好的疗效[4-5]。点阵CO2激光治疗甲真菌病的可能机制主要如下:①激光照射甲板产生的热效应和对局部组织的气化剥脱作用可直接杀灭真菌;②激光在病甲上形成的微热治疗区(microthermal zone,MTZ)为外用药物通过甲板抵达甲床提供了直接通道,增强了药物的透甲吸收率。但目前关于单纯激光治疗及激光联合药物治疗甲真菌病的疗效对比研究仍相对较少,尤其缺乏大样本的前瞻性对照研究。大部分临床研究通常以病甲为观察对象,然而甲真菌病可累及一个或多个指/趾甲,实际研究中每位受试者的病甲数常不相同,可能对目标结局的分析产生干扰。有学者对每位受试者选取一个病甲作为靶甲(选取原则:单甲受累者选取受累甲作为靶甲,多甲受累者选取最严重者作为靶甲),并将靶甲作为分析对象进行临床疗效观察,以避免类似偏倚的发生。另一方面,在激光治疗的临床应用中,我们常以患者出现灼痛感作为每次激光治疗终点,这潜在增加了疼痛的发生率,进而可能影响患者的依从性和治疗效果,在治疗过程中也会给患者带来不同程度的消极感受。如何避免疼痛这一不良反应的发生也成为临床应用中亟待解决的问题。本研究分别以总病甲和靶甲为研究对象,观察并评估单纯应用点阵C02激光与点阵CO2激光联合1%卢立康唑乳膏封包治疗甲真菌病之间临床有效率、严重度指数改善以及真菌清除率间的差异。同时观察激光能量累积与甲板穿透的关系,探讨如何在达到治疗效果的同时尽可能地避免激光过度照射,以指导激光临床应用进而降低疼痛的发生率。方法(1)募集符合条件的甲真菌病患者60例,对病甲进行真菌镜检及培养后纳入研究,其中靶甲60例,总病甲223例。将患者随机分为两组:单纯激光治疗组(n=31)和联合治疗组(n=29)。其中单纯激光组患者病甲予超脉冲点阵C02激光治疗,每2周1次,共持续6个月;联合组患者病甲予每2周1次超脉冲点阵C02激光治疗,联合每日1%卢立康唑乳膏封包病甲8h,共持续6个月。分别以病甲和靶甲为研究对象,在治疗结束后1、3、6个月比较两组在临床有效率及患甲严重度指数上的差异,在治疗结束后3个月比较两组在真菌清除率方面的差异。为进一步研究可能影响疗效的相关因素,我们分别采用两组间比较和组内多因素logistic回归分析的方法进行统计学分析。组间比较中,我们对不同因素如年龄、性别等进行再分组,比较联合组与单纯激光组间临床有效率的差异。组内分析中,我们以疗效为因变量,以年龄、性别等因素为自变量,进行多因素logistic回归分析。我们同时对患者满意度进行评定并详细记录了实验过程中的不良反应。(2)收集41例离体甲标本,测量甲标本厚度后随机分为较低能量激光照射组(12.5mJ/cm2,n=20)及较高能量激光照射组(15mJ/cm2,n=21)进行激光照射实验,研究甲板厚度与激光治疗终点(即激光完全穿透甲板时)所需激光累积量之间的关系。结果60例患者共计223个病甲、60例靶甲纳入本研究并完成治疗及随访观察。1.治疗结束后1、3、6个月,单纯激光组中病甲的临床有效率为46.3%、50.9%、52.8%,靶甲的临床有效率为32.3%、38.7%、38.7%;联合组中病甲的临床有效率分别为66.1%、69.6%、73.0%,靶甲的临床有效率为62.1%、65.5%、69.0%。在同一时间点,联合组中病甲和靶甲的临床有效率均显著高于单纯激光组(P<0.05)。2.治疗结束后1、3、6个月,单纯激光组中病甲的严重度指数为15.79±10.86、13.17±10.30、12.60±10.40,靶甲的严重度指数为 22.74±13.03、18.42±11.03、17.77±11.21;联合组中病甲的严重度指数为 11.47±9.05、8.72±9.20、8.04±9.01,靶甲的严重度指数为14.62±11.10、11.59±11.87、10.90±11.60。在同一时间点,联合组中病甲和靶甲的严重度指数改善情况均显著优于单纯激光组(P<0.05)。3.单纯激光组中病甲的真菌清除率为38.9%,靶甲的真菌清除率为25.8%;联合组中病甲的真菌清除率为57.4%,靶甲的真菌清除率为51.7%。联合组中病甲和靶甲的真菌清除率均显著高于单纯激光组(P<0.05)。4.在男性、年龄≥50岁、病程≥10年、全甲毁损型、厚度<2mm、非大指/趾甲以及足趾甲的组别中,联合组病甲的临床疗效显著优于单纯激光组(P<0.05)。在女性、年龄<50岁、病程<10年、非全甲毁损型、厚度大于2mm、大指/趾甲、手指甲以及三种真菌菌种的组别中,虽然联合组的临床疗效均高于单纯激光组,但差异无统计学意义。5.单纯激光组疗效与病甲厚度、临床类型以及手/足甲类别有关。联合组疗效与病甲厚度以及临床类型有关。6.单纯激光组与联合组受试者满意度评价分别为87.1%和93.1%。联合组受试者的满意度显著高于单纯激光组(Z=5.048,P=0.025)。7.两组治疗中,除激光治疗时出现轻度疼痛外,均无其他不良反应出现。8.相同激光能量照射下,甲厚度与穿透甲板所需的激光照射总能量呈正相关。通过预测穿透甲板所需激光累积量来指导临床应用可一定程度上避免疼痛的发生。结论超脉冲点阵C02激光联合1%卢立康唑乳膏封包治疗甲真菌病是一种安全有效的方法,其疗效优于单纯点阵CO2激光治疗。甲厚度与穿透甲板所需的激光照射累积量呈正相关,激光治疗时可通过病甲厚度来预估治疗所需激光累积量,从而避免过量激光照射造成的疼痛。