[背景] 根据我国卫生部发布的卫生发展情况简报指出，我国卫生事业整体向好。2003年以来，城乡居民健康状况进一步改善，在卫生事业取得很大成绩的同时，也带来了不少问题。首先，卫生总费用增长较快，从1978年到2005年，医疗卫生总费用增长了近60倍，其中，公共财政支出增长了1倍多，个人支出比重从1980年的21.2％上升到2005年的52.21％，个人的疾病负担加重，导致20％的城镇居民应就诊而未就诊，26％的农村人群应住院而未住院。其次，卫生总费用过多的流向大医院，而基层卫生服务机构和公共卫生机构所占甚少，呈倒三角的分配流向。再次，医院病房大楼越盖越气派，装修越来越豪华，拥有的大型、先进、昂贵的医疗设备越来越多，医院的固定成本投入逐年增加，而且医院之间在硬件投入上相互竞争。军队医院在开放地方有偿医疗服务以来，取得的经济收益使卫勤保障能力有了较大提高，同时医院自身也得到了发展。表现在，技术水平不断提高，展开床位数逐年增加，拥有的大型设备位居当地甚至全国领先水平。上述问题提示我们，医院规模扩大的同时消耗了大量卫生资源，资源利用是否有效值得研究。 关于规模问题，简言之就是，大医院是否比小医院更有效率。从一方面讲，医院需要在病房、设备和专业人员上进行大量的投资，同样的投入，建造一个大医院比小医院会更有效率。另一方面，由于医院是一个复杂的组织，在一定程度上，小医院比大医院更为灵活，管理的成本低，难度小。 医院范围经济是指在医院里联合进行门诊和住院服务会更有效率。医生通常要既管住院病人，也要出门诊，而且，门诊病人经过检查诊断后，符合住院指征的收住院，门诊是住院病人最主要的来源。在一些情况下，医生在一所医院内同时进行门诊和住院服务是更有效率的，但在另一种情况下，通过设置单独的门诊或体检机构分流医院日常的大量门诊可能是更有效率的。 [目的] 本研究以战区内的军队医院为调查对象，现场调查军队医院近三年要素资源的投入与产出情况，描绘军队医院内在规模的发展，系统掌握军队医院的发展与进步。应用微观经济学生产理论，构建医院多产出成本函数，为规模经济研究提供了方法学上的借鉴与参考。以面板数据计量经济学方法进行参数估计，弥补了既往规模经济研究在技术上的缺陷。计算的军队医院规模经济与范围经济结果，丰富了医院规模经济研究结论，并为分析医院规模经济的来源和决定机制提供证据；同时，以Donabidian医疗质量三角测量理论框架为指引，对军队医院的管理人员进行问卷调查和深入访谈，了解医院管理者对规模经济的认知、看法和态度，将规模、成本、产出与医疗质量纳入到一个整体进行评价，研究结论充实了医院规模经济研究的内涵。 本研究将规模经济和范围经济的实证研究与医院管理者的认知调查相结合，揭示了决策者的主观认知与客观测量结果之间的关系，为进一步研究医院规模经济提供证据。对医院规模经济决定机制的分析，为管理者提供了医院战略决策参考，为政府卫生管制政策的制定与实施提供依据，同时也为我军建设现代化医院寻找理论支撑。 [方法] 应用文献回顾和专家咨询方法，设计军队医院规模建设调查问卷，以立意抽样原则抽取调查对象，采用现况调查的设计方案调取军队医院成本一产出面板数据，采用描述性统计方法对研究对象的规模建设现状进行一般描述和对比分析。 以微观经济学生产理论为指引，构建医院多产出成本函数，采用面板数据计量经济学方法进行参数估计，计算边际成本、短期规模经济、长期规模经济和范围经济。 应用文献资料分析优选法和专家咨询法，以Donabidian医疗质量三角测量理论框架为指引，设计军队医院规模经济建设管理人员调查问卷，以分层整群随机抽样原则抽取调查对象，对不同战区、不同级别医院的管理人员进行问卷调查。对医院院长深入访谈，定性分析规模扩大与医院运行效率的关系，充实医院规模经济研究结论。 综合上述实证和定性研究结果，运用系统管理理论和方法，评价军队医院生产与成本收益平衡，研究分析医院规模与经济增长的关系，医院规模与可持续发展的关系，为建设具有持续竞争力的军队现代化医院提供理论支持。 [结果] 规模建设调查结果显示，军队医院展开床位数逐年增加，三年平均展开床位数是编制床位数的2.12倍、2.58倍和2.64倍。平均医疗设备总值年环比增长为9.76％和12.27％，平均医疗用房面积从2005年的42986.20平米增加到2007年的61981.56平米，环比增长分别为23.08％和17.15％。固定资产指标三年变动情况表明，军队医院近三年固定资产投资规模逐年加大。 样本医院范围经济测算值(SCOP＞0)均大于零，表明医院均具有范围经济，医院级别越高，展开床位数越大，范围经济性越强。 本次研究测得的战区总医院，在891-1230张床位，显示了较强的规模经济，当战区总医院床位数超过1300张，出现规模不经济。编号医院在规模与经济性上没有明显的联系，在550-750张床位显现出规模效率最低。 问卷调查结果显示医院管理者对规模经济认知存在混淆，认为规模扩大能带来更多收入，对降低平均成本表示认同的只占四分之一。医院管理者深刻认识到，医院规模扩张最难的是医生能力的复制。规模扩大能促进分工和专业化水平，表现在，提高医生的业务能力，促进技术创新。但规模扩大也可降低医疗服务的协调性，增加管理难度，因此，医院规模扩张必须伴随管理制度的变革。 [结论] 本研究首次收集军队医院成本-产出的面板数据，并以此构建医院多产出成本函数。应用面板数据计量经济学方法进行参数估计，计算边际成本、规模经济和范围经济。用面板数据估计医院成本函数能消除不同观察单位间难以测量和察觉的混杂因素的影响，估计结果更科学、可信。本次研究发现，对医院而言，规模不是获得经济性的唯一和决定来源，要素配置的数量、结构和质量的最佳组合才是导致经济性的本意所在。规模变动和经济节约之间并没有直接联系，随着规模变动而带来的经济性或不经济仅是现象，规模变动必须通过结构变动才能产生经济作用。对医疗市场而言，医院对规模经济的追求会形成自然垄断，从而降低社会福利。政府部门要采取一定的卫生管制措施，控制医院规模，降低社会卫生成本，改善社会福利。可以采取如下卫生管制措施，①建立医院投资审核制度，避免不必要的重复设备投入和医疗设备利用，限制成本上升。②改变医保支付方式，变后付制为预先支付，建立成本效率的激励机制。③采取兼并、重组方式盘活大区域内卫生资源，分散医疗资源的集中度，运用行政手段引导医院优化生产结构，理顺生产程序，将医疗生产链纵向剥离，使不同能级的固定和人力成本组合发挥能效。