目的:(1)通过查阅文献、交叉比对、德尔菲专家函询等方法制定居家腹膜透析患者《连续性护理记录单》;(2)成立护理延伸服务小组,构建基于奥马哈系统的腹膜透析患者护理延伸服务方案;(3)探讨该护理延伸服务方案在居家腹膜透析患者中的应用效果。方法:1制定居家腹膜透析患者《连续性护理记录单》1.1方法参考ISPD、KDIGO发布的最新指南和《腹膜透析标准操作规程》,将护理记录内容与原始奥马哈系统表格中对应的条目交叉比对,经过两轮德尔菲专家函询收集16位专家的修改意见,制定居家腹膜透析患者《连续性护理记录单》。1.2结果制定的《连续性护理记录单》由“问题分类系统”、“干预系统”和“问题结局评分系统”三个子系统构成,其中“问题分类系统”包含生理、社会心理、健康相关行为和环境四大领域的健康问题,“干预系统”包括四大干预类别、三十九种干预方向和一百多条干预措施,“问题结局评分系统”以六个月为评分间隔,对患者在各个问题的认知、行为和状态进行评分。2构建居家腹膜透析患者奥马哈系统护理延伸服务方案2.1方法成立护理延伸服务小组,以第一阶段制定的表格为主要研究工具,依托于腹透护理专科门诊,以电话随访、多媒体随访和居家访式为主要内容,以自制的《奥马哈系统自我管理手册》为主要宣教材料,构建居家腹膜透析患者护理延伸服务方案。2.2结果本部分研究构建了以奥马哈系统理论和框架为指导,以奥马哈系统《连续性护理记录单》为主要工具,以门诊随访、电话随访、多媒体随访和居家访视等为主要内容的干预实施方案,干预时间从2016年12月1日-2017年12月1日,时长为十二个月。3以奥马哈系统为框架的护理延伸服务在居家腹膜透析患者中的应用3.1方法选取符合纳入标准的研究对象,采用随机数字表法将其分为干预组和对照组,两组均接受常规护理,干预组在此基础上接受为期十二个月的护理延伸服务干预。比较干预前后两组患者护理问题数量、《奥马哈系统结局评分表》得分、《自我管理能力量表》得分、《焦虑自评量表》和《抑郁自评量表》得分、营养指标、透析充分性指标以及干预期间腹膜炎的发生率。结果:1.患者护理问题数量与分布:(1)干预前,干预组患者生理领域中最常见的护理问题为循环(57.81%)、疼痛(53.13%)、消化/水合(45.31%)、神经-肌肉-骨骼(40.63%)和皮肤(40.63%),健康相关行为领域最常见的护理问题为营养(57.81%)、睡眠和休息型态(54.69%)、透析行为习惯(45.31%),社会心理领域最常见的问题为精神健康(51.56%),环境领域最常见的问题为收入(50.00%);干预十二个月后干预组患者护理问题发生率分别下降至循环(34.38%)、疼痛(23.44%)、消化/水合(18.75%)、神经-肌肉-骨骼(20.31%)和皮肤(17.19%),营养(20.31%)、睡眠和休息型态(31.25%)、透析行为习惯(14.06%),精神健康(20.31%)、收入(28.13%)。(2)对照组干预前生理领域发生频率最高的五个问题为循环(54.69%)、疼痛(51.56%)、消化/水合(43.75%)、神经-肌肉-骨骼(37.50%)和皮肤(35.94%),健康相关行为领域最常见的护理问题为营养(56.25%)、睡眠和休息(51.56%)、透析行为习惯(48.44%),社会心理领域最常见的问题为精神健康(54.69%),环境领域最常见的问题为收入(46.88%);干预十二个月后以上问题对应的发生率分别降至40.63%、37.50%、34.38%、28.13%、26.56%,35.94%、42.19%、39.06%,42.19%和35.94%。2.患者主要护理问题结局评分:(1)干预前两组患者护理问题认知、行为和状况结局得分差异无统计学意义(P>0.05),干预六个月和干预十二个月后,干预组患者得分较对照组增加,差异有统计学意义(P<0.05);(2)干预前后患者各个护理问题认知、行为和状况维度的结局得分在时间效应、组间效应及二者交互作用中,差异具有统计学意义(P<0.05)。3.患者《自我管理能力调查问卷》得分:(1)干预前两组患者《自我管理能力调查问卷》各维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预六个月和干预十二个月后,干预组患者得分增加,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);(2)干预前后患者《自我管理能力调查问卷》各维度得分在时间效应、组间效应及二者交互作用中,差异具有统计学意义(P<0.05)。4.患者《焦虑自评量表》、《抑郁自评量表》得分和焦虑、抑郁程度:(1)干预前两组患者《焦虑自评量表》和《抑郁自评量表》得分差异无统计学意义(P>0.05),干预六个月和十二个月后,干预组得分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预前后患者《焦虑自评量表》和《抑郁自评量表》得分在时间效应、组间效应及二者交互作用中,差异具有统计学意义(P<0.05);(2)干预前两组患者焦虑、抑郁程度比较差异无统计学意义(P>0.05),干预十二个月后,干预组患者焦虑症状减轻,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。5.患者营养相关指标:(1)干预前两组患者营养指标差异无统计学意义(P>0.05),干预六个月后干预组患者血清白蛋白水平增加,干预十二个月后干预组患者体质指数、血清白蛋白和前白蛋白水平改善,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);(2)干预前后患者体质指数、血清白蛋白和前白蛋白水平在时间效应、组间效应及二者交互作用中,差异具有统计学意义(P<0.05)。6.患者透析充分性指标:两组患者干预前后组间比较血清尿素氮、血清肌酐、尿素清除指数和肌酐清除率差异均无统计学意义(P>0.05),干预组患者干预后血清尿素氮和血清肌酐降低,自身前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。7.患者干预期间腹膜炎发生率:研究进行期间干预组腹膜炎发生率为1/65.1个患者月,对照组为1/28.1个患者月,干预组腹膜炎发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1.居家腹膜透析患者各大领域护理问题数量排序为生理领域>健康相关行为领域>社会心理领域>环境领域,其中生理领域中最常见的护理问题为循环、疼痛、消化/水合、神经-肌肉-骨骼和皮肤,健康相关行为领域最常见的护理问题为营养、睡眠和休息、透析行为习惯,社会心理领域最常见的问题为精神健康,环境领域最常见的问题为收入。在重点关注患者生理领域问题的同时,也不应忽视患者社会心理、环境和健康相关行为领域方面的问题。2.基于奥马哈系统的护理延伸服务能够显著减少患者各个领域的护理问题数量,并从认知、行为和状态三方面改善患者结局。3.居家腹膜透析患者的自我管理能力处于中等水平,而奥马哈系统护理延伸服务干预能够提高患者对疾病和透析治疗的认知水平、改善患者对疾病的态度和行为依从性,从而有效提高其自我管理能力。4.基于奥马哈系统的护理延伸服务能够有效减轻患者焦虑抑郁程度,符合整体护理和以人为本的要求。5.基于奥马哈系统的护理延伸服务对于改善患者的营养状态、提高透析充分性和降低透析相关腹膜炎的发生率有积极作用。